A. Biodata Siswa
B. Kondisi Ekonomi
C. Data Keluarga
D. Data Akademik
E. Kondisi Rumah
1. Kepemilikan :
2. Tahun perolehan :
3. Sumber listrik :
4. Daya listrik : 900 Watt
5. Luas tanah : 10 × 6 meter
6. NJOP/meter :
7. Luas bangunan :
8. Bahan atap : Seng
9. Bahan lantai :
10. Bahan tembok : Batu bata
11. Mandi cuci kakus :
12. Sumber air :
13. Jarak dari pusat kota :
14. Jumlah orang tinggal : Lima Orang
F. Aset Keluarga
1. Nama aset :
2. Merk/Tipe :
3. Jenis barang :
4. Tahun perolehan :
5. Metode perolehan :
6. Kondisi aset :
7. Harga beli :
8. Estimasi nilai barang saat ini :
G. Rencana Hidup/Tinggal
1. Rencana tinggal :
2. Dukungan keluarga :
3. Transportasi asal :
4. Transportasi harian :
5. Biaya Transportasi :
H. Jalur Seleksi