BAPAK IBU
Saksi – saksi :
1. Ongkeng ……………….
Alamat : Jl. S. Hasanuddin No. 41 RT. 34, Kel. Baru Tengah
Kec. Balikpapan Barat, Kota Balikpapan. Rahayu Sugianto Hj. Mariyam
2. Jamaluddin ……………….
Alamat : Jl. S. Hasanuddin No.5 RT. 10, Kel. Baru Ulu
Kec. Balikpapan Barat, Kota Balikpapan.