PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN

UPT: PUSKESMAS SIGALINGGING

KECAMATAN PARBULUAN

No
Lamp
Perihal

:
/ PUSK / VI / 2016
:: Balasan Rujukan Pasien BPJS
a/n Lasmahwati Sinaga

Sigalingging, 2 Juni 2016

Kepada Yth.
Dokter Rumah Sakit Umum ESTER
diTempat

Sesuai dengan Surat Rujukan Pasien yang telah kami terima a/n Lasmahwati Sinaga (21
Tahun) dengan Diagnosa TB Paru dengan Drug Induced Hepatitis, kami telah memberikan terapi
seperti yang Bapak/Ibu anjurkan antara lain:
-

Inj Streptomycin 750 mg/IM pkl 19.00 WIB pada Tanggal 31 Mei 2016, 01 Juni 2016.

Berhubung di Puskesmas Sigalingging (Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi) tidak tersedia

OAT Kategori II kemasan Kombipak, maka kami tidak dapat memberikan OAT sesuai dengan
Resep yang Bapak/Ibu lampirkan (Ethambutol, INH, Levofloxacin). (OAT Kategori II kemasan
Kombipak sedang kami usulkan penyediaanya kepada Dinas Kesehatan Provinsi. Realisasi
pengadaan OAT Kombipak mungkin dapat kami terima dalam 2 minggu ke depan). Untuk
mencegah pasien putus obat, maka kami mohon supaya Bapak/Ibu menyediakan obat yang
dimaksud kepada pasien yang bersangkutan.
Sesuai dengan keterbatasan obat di Puskesmas Sigalingging, dengan ini kami beritahukan
kepada Bapak/Ibu bahwa kami hanya dapat memberikan Injeksi Streptomycin kepada pasien hingga
saat ini.
Sebagai tambahan, dengan ini kami memohon kerjasama Bapak/Ibu untuk memberikan kepada
kami Fotocopy TB.01 (Keterangan Riwayat Pengobatan TB Pasien), dan Surat Rujukan pasien
sebagai pertanggung jawaban dan acuan kami dalam penanganan pasien.
Demikian Surat Balasan ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Ka. UPT. Puskesmas Sigalingging

Kecamatan Parbuluan

dr. Benny C. Purba

NIP. 19771128 200903 1 005