Perawatan perforasi resorpsi akar internal menggunakan MTA: laporan kasus

Abstrak: Perawatan endodontik gigi dengan perforasi resorpsi akar internal memberikan
tantangan bagi dokter gigi. Pada sebagian besar kasus, diindikasikan ekstraksi gigi dan
dilanjutkan dengan penggantian menggunakan implan. Ditampilkan di sini laporan kasus
insisivus lateral atas dengan perforasi lanjutan resorpsi akar internal pada sepertiga akar dan
adanya sinus tract. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) digunakan dengan bantuan mikroskop
bedah untuk mengisi daerah resorpsi setelah perawatan saluran akar konvensional pada
daerah apikal. Pada follow-up setelah 11 tahun 8 bulan, pasien secara klinis tidak bergejala
dan sinus tract telah hilang. Pemeriksaan radiografi dan computerized tomography (CT)
menunjukkan perbaikan tulang periodontal.
Kata kunci: implan; MTA; perforasi resorpsi akar internal
Pendahuluan
Resorpsi internal akar pada gigi permanen merupakan interaksi kompleks sel inflamasi dan
sel resorbsi, yang mengakibatkan pembentukan multinucleated giant cell dan resorpsi
jaringan keras gigi. Cedera traumatik, infeksi, dan perawatan ortodontik telah dianggap
sebagai faktor penyebab resorpsi internal.
Secara klinis, kondisi ini biasanya tidak bergejala dan dideteksi melalui pemeriksaan
radiografi yang menunjukkan pembesaran radiolusen berbentuk bulat sampai oval di ruang
pulpa. Batasnya halus dan jelas terlihat dengan adanya perubahan outline asli saluran akar.
Perawatan kondisi ini harus dimulai secepatnya untuk mencegah berlanjutnya kehilangan
jaringan keras atau akhirnya terjadi perforasi akar.
Pada tahap lanjut, sering sulit membedakan resorpsi akar eksternal dengan internal dan untuk
memperolehhasil yang lebih dapat diprediksi, beberapa dokter gigi menyarankan ekstraksi
gigi dan perawatan implan. Namun, mempertahankan gigi khususnya di daerah anterior
sepenuhnya penting bagi pasien dari segi sosial ekonominya dan khususnya psikologis.
Secara terapeutik, biomaterial dapat mempengaruhi prognosis perawatan endodontik non-
bedah yang dilakukan pada resorpsi internal akar yang luas. MTA paling sering digunakan
untuk kasus ini karena kemampuan penutupan, biokompatibilitas dan potensi memicu
osteogenesis dan cementogenesis serta dapat digunakan dalam lingkungan yang lembab.
Penelitian lain menggunakan model eksperimental gigi immatur, menunjukkan bahwa MTA
juga meningkatkan ketahanan fraktur gigi insisivus sapi saat diberikan perawatan yang
memperkuat lainnya.
Mikroskop bedah, juga CT merupakan sumber teknologi penting yang digunakan dalam
klinik endodontik dan meningkatkan diagnosis, prosedur klinis, dan follow-up setelah
perawatan.
Artikel ini menunjukkan kasus perforasi resorpsi internal, yang awalnya memiliki diagnosis
kurang baik, tapi berubah menjadi menguntungkan setelah aplikasi MTA dengan bantuan
mikroskop bedah dan follow-up lebih dari satu dekade.
Laporan Kasus
Pasien perempuan berusia 32 tahun datang ke klinik endodontik Pontificial Catholic
University, Belo Horizonte, MG, Brazil, mengeluhkan rasa sakit berulang dan pembengkakan
di daerah bukal insisivus lateral kanan atas. Gigi pernah mengalami trauma saat kecelakaan
sepeda semasa anak-anak, yang dirawat dengan perawatan saluran akar. Tampak sinus tract
pada pemeriksaan klinis (Gambar 1). Pemeriksaan radiografi menunjukkan kesalahan
perawatan endodontik, dengan shaping dan filling dan tidak adekuat. Adanya gambaran
radiolusen juga diamati pada duapertiga akar dari internal, terdapat pula pengurangan tulang
berbatas pada daerah yang sama, yang menunjukkan perforasi resorpsi akar internal (Gambar
2).
Saat kunjungan pertama, setelah penempatan rubber dam, isi saluran akar dikeluarkan dengan
bantuan eucalyptol dan K-file, di bawah mikroskop bedah (DF Vasconcellos, Belo Horizonte,
MG, Brazil) dengan pembesaran 16x. Saluran akar diirigasi pelan-pelan menggunakan
sodium hipoklorit 2,5% menggunakan jarum ukuran 27 yang disambung pada syringe
disposable 5 ml bersamaan dengan aspirasi untuk menghindari injeksi tidak sengaja
hipoklorit ke jarignan periodontal. Setelah menentukan panjang kerja (WL) 1 mm dari apeks,
preparasi kemo-mekanis dilakukan dengan K-file sampai no. #50 menggunakan teknik step-
back dilanjutkan dengan irigasi terakhir menggunakan larutan EDTA (Biodinamica Quimica
e Farmaceutica Ltda, Ibipora, Parana, Brazil) selama 3 menit. Selanjutnya, pasta kalsium
hidroksida dengan saline diaplikasikan untuk 30 hari (Gambar 3). Setelah penutupan mahkota
dengan Cavit (3M ESPE, Seefeld, Germany), rubber dam dikeluarkan dan tampak pasta
kalsium hidroksida keluar melalui sinus tract (Gambar 4).
Dressing saluran akar diganti 4 kali selama periode 8 bulan, sampai akhirnya sinus tract
hilang (Gambar 5). Sebelum obturasi saluran akar, pasta kalsium hidroksida dikeluarkan dari
saluran akar menggunakan file sesuai panjang kerja dan saluran diirigasi dengan sodium
hipoklorit 2,5%, diikuti dengan irigasi akhir menggunakan 2 ml EDTA selama 3 menit dan
mengeringkannya dengan paper point. Dengan bantuan calibrated ruler, dipilih guttap point
medium yang mencapai 1 mm dari panjang kerja dan kemudian dimasukkan ke dalam saluran
akar dengan sedikit sealer endodontik (Pulp canal sealer, Kerr Sybron Dental Specialties,
Glendora, CA, USA), dengan hati-hati untuk menghindari keluarnya bahan ke daerah yang
teresorpsi. Guttap point dikeluarkan sebagian dengan System B (SybronEndo Corporation,
Orange, CA, USA) menggunakan plugger Buchanam FM (fine medium) (Analytic
Endodontic, Redmond, WA, USA) dalam touch mode pada 200
o
C dan kekuatan penuh pada
10 detik, meninggalkan 4 mm pengisian apikal (Gambar 6). Setelah itu, dibantu dengan
mikroskop bedah, MTA (Gray Pro Root Maillefer, Ballaigues, Switzerland) dimasukkan
dengan tekanan minimal ke daerah resorpsi dengan bantuan amalgam carrier dan Schilder
plugger, setelah itu diambil foto radiografi (Gambar 7). Setelah pengisian MTA, cotton pellet
yang dibasahi saline ditempatkan untuk memicu pengerasan bahan, dan kavitas ditutup
dengan bahan tambal sementara.
Pada kunjungan 24 jam kemudian, pengerasan MTA diperiksa dan pembukaan mahkota pada
bagian palatal direstorasi dengan resin light-cured. Pada follow-up setelah 11 tahun dan 8
bulan, pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa pasien tidak memiliki gejala, sinus tract sudah
hilang dan jaringan lunak di sekitarnya memiliki tampilan yang normal. Pemeriksaan
radiografi (Gambar 8) dan CT dengan axial volumetric acquisition menunjukkan perbaikan
tulang periodontal oleh osifikasi normal septa tulang interdental di sekitar akar gigi (Gambar
9).
Diskusi
Resorpsi internal yang luas dapat memperumit prognosis perawatan endodontik akibat
melemahnya struktur gigi yang tersisa dan kemungkinan terlibatnya jaringan periodontal.
Dalam kedokteran gigi modern, pasien menuntut lebih dari pemulihan fungsi; tapi estetik
juga, khususnya di daerah anterior. Garis senyum pasien, periodontal biotype, adanya papilla
interproksimal, pengaturan posisi implan dan pemeliharaan jaringan lunak merupakan faktor
yang penting untuk dipertimbangkan dalam penempatan implan. Banyak dokter gigi
menemui dilema mengenai merawat gigi dengan prognosis meragukan secara endodontik
atau mencabutnya dan menggantinya dengan implan. Penelitian ini menunjukkan pentingnya
pemeliharaan gigi untuk psikologis, estetik, fungsional dan ekonomi pasien, dibandingkan
penempatan protesa atau implan.
Mikroskop bedah digunakan untuk prosedur endodontik karena meningkatkan penglihatan
dan pencahayaan. Keuntungan lain yaitu meningkatkan visualisasi anatomi saluran akar, yang
memungkinkan operator memeriksa secara menyeluruh sistem saluran akar serta clean dan
shape yang lebih efisien. Pada kasus ini, penggunaan mikroskop membantu pembuangan
filler di daerah resorpsi, menentukan luas resorpsi, dan memotong daerah apikal gutta-percha
dan membantu inseri MTA dengan benar.
Pada kasus ini, filler saluran akar inferior kemungkinan berperan dalam kontaminasi saluran
akar. Karena itu, cleaning dan shaping saluran akar yang adekuat diikuti dengan aplikasi
kalsium hidroksida karena MTA memiliki aktivitas antimikroba yang lebih rendah
dibandingkan kalsium hidroksida, kemungkinan karena berkurangnya difusi ion produk
hidrasi ini seiring waktu.
Bukti hasil positif jangka panjang mendukung aplikasi MTA untuk perawatan perforasi akar
yang berasal dari resorpsi internal/eksternal. Selain itu, dapat disimpulkan bahwa penggunaan
MTA pada keadaan dimana terdapat kerusakan gigi yang luas dapat menyebabkan
peningkatan resistensi.
CT memberikan tampilan tiga dimensi, yang menghasilkan tampilan diagnostik yang lebih
baik daripada gambaran radiografi konvensional. Kegagalan pemeriksaan radiografi
periapikal untuk mendiagnosa lesi periapikal tidak membenarkan penggunaan sehari-hari
pemeriksaan CT pada terapi endodontik; namun, teknik ini dapat digunakan jika dibutuhkan
lebih banyak informasi untukpenanganan pembentukan tulang.
Saat perencanaan perawatan, keputusan untuk mengekstraksi gigi dan mengganti dengan
implan daripada merawatnya secara endodontik harus dipertimbangkan dengan baik, karena
ini dapat menjadi pilihan perawatan terakhir yang ditawarkan pada pasien.
Penggunaan biomaterial, seperti MTA pada gigi dengan perforasi resorpsi akar internal
memberikan hasil yang optimal seperti ditunjukkan oleh pemeriksaan klinis, radiografi, dan
CT setelah follow-up lebih dari 11 tahun dan ini dapat menjadi alternatif yang sangat baik
daripada perawatan implan.
Gambar 1. Sinus tract
Gambar 2. Pemeriksaan radiografi menunjukkan perforasi resorpsi akar internal
Gambar 3. Saluran akar dengan dressing kalsium hidroksida
Gambar 4. Keluarnya dressing kalsium hidroksida melalui sinus tract
Gambar 5. Mukosa bukal tanpa sinus tract
Gambar 6. Pengisian apikal saluran akar
Gambar 7. MTA dimasukkan ke dalam daerah resorpsi
Gambar 8. Pemeriksaan radiografi setelah 11 tahun 8 bulan menunjukkan pembentukan
tulang lateral dari daerah resorpsi
Gambar 9. CT menunjukkan proses penyembuhan diamati dengan osifikasi normal septa
tulang interdental di sekitar akar gigi