RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II

NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

BUKU REGISTER KEGIATAN

PELAYANAN KEROHANIAN
RSU ALIYAH II

Disusun Oleh :
Unit Pembinaan Kerohanian
RSU ALIYAH II
RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Nomor : JS.A.SKR.187.09.15

Tentang
BUKU REGISTER PELAYANAN KEROHANIAN
DI RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II KENDARI

Bismillahirrohmaanirrohiim
DIREKTUR

Menimbang : a. Bahwa kebutuhan pasien di Rumah Sakit meliputi kebutuhan

bio psiko sosio spiritual yang harus terintegrasi dan saling
mendukung dalam proses pelayanan pasien di Rumah Sakit.
b. Bahwa agar pelaksanaan panduan dapat diterapkan, maka perlu
diatur dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit.
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tentang
Praktek Kedokteran.
d. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan kedokteran
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269 tahun 2008 tentang Rekam Medik.

Memutuskan :
Menetapkan :
Pertama : PEMBERLAKUAN BUKU REGISTER PELAYANAN
KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
KENDARI
Kedua : Surat Keputusan ini agar disosialisasikan kepada pelaksana untuk
diketahui dan dilaksanakan.
Ketiga : Panduan akan dilakukan review setiap tiga tahun atau sewaktu-
waktu bila ada perubahan.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya bila terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Kendari
Pada tanggal : 01 Januari 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II

dr. Yeni haryani.M.Kes.Sp.A

Tembusan :
1. Pemilik PT Nurul Aliyah
2. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

DAFTAR ISI

Halaman
Cover
Surat Keputusan
Visi dan Misi I
Halaman persetujuan ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi iv
BAB I PENDAHULUAN 1
BAB II Ruang Lingkup 3
BAB III Tata Laksana 4
A. Proses Pelaksanaan Pelayanan Kerohanian Bagi 4
Pasien
B. Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Anak Anak 5
C. Pelayanan Kerohanian bagi Pasien Persalinan dan 6
Setelah Melahirkan
D. Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Bayi/Neonatus 7
E. Pelayanan Kerohanian Pasien Icu / Iccu 8
F. Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Pra Operasi dan 8
Sesudah Operasi
G. Pelayanan Khusnul Khotimah (Tahap Terminal) 9
H. Pelayanan Kerohanian Pasien Non Muslim 11

1
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

I. Pelayanan Binroh Kepada Keluarga Pasien Yang 11

Menjengguk
BAB IV Dokumentasi 9

DAFTAR KEGIATAN PELAYANAN KEROHANIAN

NO NO MR NAMA TEMPAT NAMA WAKTU TT TT

PASIEN PELAYANAN JENIS KEGIATAN PETUGAS BINROH PETUGAS PASIEN/K
BINROH ELUARG
A
Pelayanan
Kerohanian Rutin

Pelayanan Rohani
Insidensial
pelayanan
Kerohanian Bagi
Pasien Anak Anak
Pelayanan
Kerohanian bagi
Pasien Persalinan dan
Setelah Melahirkan
A. Pelayanan

2
RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

Pelayanan
Kerohanian Bagi
Pasien
Bayi/Neonatus

Pelayanan
Kerohanian Pasien
Icu / Iccu

Pelayanan
Kerohanian Bagi
Pasien Pra Operasi
dan Sesudah Operasi

Pelayanan Khusnul
Khotimah (Tahap
Terminal)

Pelayanan
Kerohanian Pasien
Non Muslim

Pelayanan Binroh
Kepada Keluarga
Pasien Yang

3
RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

Menjengguk

4
RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

1
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

FORM PERMOHONAN BIMBINGAN ROHANI PASIEN NON MUSLIM

RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :................................................................................
Alamat : ...............................................................................
Hubungan : Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / ....................................

Menerangkan bahwa pasien dengan :

Nama Pasien : ............................................................................

Nama Ibu Kandung : ............................................................................
No. ID / Registrasi : ............................................................................
Agama : ............................................................................

1. Benar-benar membutuhkan bimbingan rohani yang sesuai dengan agama dan

kepercayaan kami guna menunjang kesehatan spiritual pasien.
2. Memohon diperbolehkan mendatangkan rohaniawan kami di RSU Aliyah II
kendari.
3. Bimbingan rohani ini akan kami laksanakan tanpa melanggar syarat dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh RSU Aliyah II kendari.

Syarat dan ketentuan :

a. Pasien / keluarga pasien non muslim wajib mengisi form permohonan layanan
bina rohani.
b. RSU Aliyah II kendari tidak menyediakan rohaniawan non muslim, tapi
memperbolehkan mendatangkan rohaniawan yang sesuai agama / kepercayaan
pasien dan keluarga pasien.
c. Rohaniawan non muslim disediakan oleh pasien dan keluarga pasien.
d. Apabila rohaniawannya sudah datang petugas Bina Rohani dan petugas Ruangan
memastikan prosesi keagamaanya tidak mengganggu pasien dan lingkungan di RSU
Aliyah II Kendari.
e. Layanan Bina Rohani bagi pasien non muslim berlangsung 1x24 jam.

Kendari,.........................

Petugas Keluarga pasien

_____________________ ___________________

2
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

FORM PELAYANAN KHUSNUL KHOTIMAH (TAHAP TERMINAL)

RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Menerangkan bahwa pasien dengan :

Nama : ...........................................................................
Nomor Register : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Telah mendapatkan pelayanan khusnul khotimah (tahap terminal) yang dilakukan

pada :

Hari, Tanggal : ...........................................................................

Pukul : ...........................................................................
Ruang : ...........................................................................

Kendari..........................

Petugas

________________________________

FORM PELAYANAN KHUSNUL KHOTIMAH (TAHAP TERMINAL)

RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Menerangkan bahwa pasien dengan :

Nama : ............................................................................
Nomor Register : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Telah mendapatkan pelayanan khusnul khotimah (tahap terminal) yang dilakukan

pada :

3
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZIN/III/2016/001
Jl. Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
e-mail : rsualiyah02gmail.com
Telp. 0822 2906 2313

Hari, Tanggal : ............................................................................

Pukul : ............................................................................
Ruang : ............................................................................

Kendari...........................

Petugas

____________________________