KOP SKPD

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG MILIK DAERAH

Nomor: .............................................

Pada hari ini ........ tanggal ..... bulan .... tahun .... bertempat di ..... dengan ini menyatakan
bahwa kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama / NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan Lama :

Jabatan Baru :

selaku pegawai yang berakhir masa jabatan/mutasi/pensiun dan/atau tidak bertugas lagi pada
Pemeritah Kabupaten Bulungan / SKPD yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut
PIHAK PERTAMA, dan

Nama / NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

selaku Sekretaris Daerah/Kepala SKPD sebagai Pengelola/Pengguna Barang yang

selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut dengan PIHAK KEDUA.

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang milik daerah dengan rincian sebagai berikut:

Nama Barang :
Kode Barang :
Nomor Register :
Tahun :
Kondisi :

Pasal 2

Sejak Berita Acara Serah Terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, maka seluruh
tanggung jawab atas Barang Milik Daerah tersebut sebagaimana dimaksud pada Pasal 1,
beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangai di atas
materai oleh kedua belah pihak, serta dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

... (nama lengkap) ... ... (nama lengkap) ...

NIP .... NIP ....
 KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

KENDARAAN DINAS OPERASIONAL

Pada hari ini ..... tanggal .... bulan ..... tahun ....., kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama / NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan : Kepala SKPD

Menyatakan menunjuk penganggung jawab kendaraan dinas operasional kepada:

Nama / NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian SKPD

atas kendaraan dinas operasional berupa:

Nama Barang :

Kode Barang :

Nomor Polisi :

Nomor Rangka/Mesin:

Merk :

Tahun :

dengan ketentuan dan tanggung jawab sebagai berikut:

1. bertanggungjawab atas kendaraan dinas dengan seluruh risiko yang melekat atas
kendaraan tersebut;
2. bersedia mengembalikan kendaraan dinas pada saat masa jabatan/mutasi/pensiun dan/atau
tidak bertugas lagi pada ........... dan selanjutnya dituangkan dalam berita acara
pengembalian kendaraan dinas;
3. menyimpan kendaraan dinas operasional pada tempat yang ditentukan;
4. bertanggungjawab atas kehilangan kendaraan dinas sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Kendaraan Pengguna Barang

Dinas Operasional
Yang menunjuk,
Yang ditunjuk,

... (nama lengkap) ... ... (nama lengkap) ...

NIP .... NIP ....