Format Surat Permohonan Akreditasi

Unit Pelaksana Uji Berkala Kendaraan Bermotor

KOP UNIT KERJA

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : ...........................
Klasifikasi : .......................... Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Yth. Direktur Jenderal
Perhubungan Darat
Permohonan :
Akreditasi di
(Baru/Perpanjangan* Tempat
)

1. Berdasarkan peraturan direktur jenderal perhgubungan darat Nomor

SK.1471/AJ.402/DRJD/2017 tanggal 19 Mei 2017 tentang Akreditasi
Unit Pelaksana Uji Berkala Kendaraan Bermotor, bersama ini
disampaikan permohonan akreditasi Unit Pelaksana Uji Berkala
Kendaraan Bermotor sebagai berikut :
Nama UPUBKB : ....................................
Alamat UPUBKB : ....................................
Nama Penanggung Jawab : ....................................

2. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan persyaratan

unsur administrasi dan teknis.

3. Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat diproses lebih

lanjut.

Kepala Dinas Perhubungan

Nama
.........................................
Pangkat
NIP

Tembusan :
Kadishub Prov. Kalteng

*) coret yang tidak perlu