VERIFIKASI BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

SELEKSI BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

NAMA GURU :
NIP :
UNIT KERJA :
KAB/KOTA :

KETERSEDIAAN
NO JENIS BERKAS KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Surat Lamaran yang ditujukan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
2 Rekomendasi dari Kepala Sekolah

3 Rekomendasi dari Pengawas Sekolah

4 Daftar Riwayat Hidup

5 Fotocopy KTP

6 Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah

disahkan oleh Pejabat berwenang di Perguruan
Tinggi asal

7 Fotocopy SK CPNS dan PNS yang telah disahkan

oleh Kepala Sekolah
8 Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah disahkan
oleh Kepala Sekolah
9 Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah disahkan
oleh Kepala Sekolah
10 Fotocopy surat keterangan pengalaman mengajar
yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah

11 Fotocopy hasil Penilaian Prestasi Kerja (PPK) PNS

dalam 2 (dua) tahun terakhir yang disahkan oleh
Kepala Sekolah

12 Fotocopy hasil Penilaian Kinerja Guru (PK Guru)

dalam 2 (dua) tahun terakhir yang disahkan oleh
Kepala Sekolah
13 Fotocopy Surat Keputusan sebagai Wakil Kepala
Sekolah
 KETERSEDIAAN
NO JENIS BERKAS KETERANGAN
ADA TIDAK
14 Fotocopy Surat Keputusan atau Surat Keterangan
terkait pengalaman manajerial dengan tugas yang
relevan dengan fungsi sekolah

15 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang

dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah

16 Surat keterangan bebas NAPZA yang dikeluarkan

oleh Rumah Sakit Pemerintah
17 Surat keterangan tidak pernah dikenakan
hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai
dengan ketentuan peraturan Perundang-
Undangan dari Kepala Sekolah

18 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari

Kepolisian setempat

19 Fotocopy Sertifikat/Piagam Penghargaan Kejuaran

Guru Berprestasi/Berdedikasi Tingkat Provinsi dan
Tingkat Nasional

20 Surat Pernyataan Pakta Integritas Bakal Calon

Kepala Sekolah

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Sumedang , September 2019
Wilayah VIII Verifikator

Dra. Hj. OTIN MARTINI, M.Pd. ………………………………………………………

NIP. 19650307 198512 2 001 NIP.
 VERIFIKASI BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI
SELEKSI BAKAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

NAMA GURU : ELA MUSTIKASARI, SP

NIP : 197112172007012000
UNIT KERJA : SMK PP NEGERI SUMEDANG
KAB/KOTA : SUMEDANG

KETERSEDIAAN
NO JENIS BERKAS KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Surat Lamaran yang ditujukan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
2 Daftar Riwayat Hidup

3 Pas foto ukuran 3x4 latar belakang merah

sebanyak 4 lembar
4 Fotocopy SK CPNS dan PNS yang telah dilegalisir

5 Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisir

6 Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah

disahkan oleh Pejabat berwenang di Perguruan
Tinggi asal

7 Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir

8 Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK

9 Fotocopy KTP
10 Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir
yang disahkan oleh kepala sekolah bagi guru dan
pengawas sekolah bagi kepala sekolah
11 Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS 2 (dua)
tahun terakhir yang telah dilegalisir
12 Fotocopy sertifikat keikutsertaan dalam
pendidikan dan pelatihan, forum ilmiah selama
menjadi guru PNS atau Kepala Sekolah dalam
kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir, diutamakan
sebagai narasumber
13 Fotocopy SK Kepala Sekolah yang telah disahkan
oleh Kepala Cabang Dinas
14 Fotocopy Surat Penugasan pembimbingan teman
sejawat misalnya pembimbing guru pemula dalam
program induksi atau menjadi Tim Penilai Kinerja
Guru (PKG), pembimbing peserta didik misalnya
Pembimbing/Pembina OSN dalam kurun waktu 2
(dua) tahun terakhir

15 Rekomendasi Kepala Sekolah dan Pengawas

Sekolah bagi Guru dan Rekomendasi dari
Pengawas Sekolah bagi Kepala Sekolah

16 Surat keterangan tidak pernah dikenakan

hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai
dengan ketentuan peraturan Perundang-
Undangan dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah
 KETERSEDIAAN
NO JENIS BERKAS KETERANGAN
ADA TIDAK
17 Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar
dari Kepala Sekolah (bagi guru)
18 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang
dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah
19 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari
Kepolisian setempat
20 Fotocopy Surat Keputusan sebagai anggota
organisasi profesi

21 Fotocopy Jilid/Cover, daftar isi, kesimpulan dan

rekomendasi dari 1 (satu) buah karya tulis
pengembangan profesi misalnya Penelitian
Tindakan Kelas bagi Guru atau Penelitian
Tindakan Sekolah bagi Kepala Sekolah atau Best
Practices
22 Fotocopy Sertifikat/Piagam Penghargaan Kejuaran
Guru/ Kepala Sekolah Berprestasi/Berdedikasi
Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Sumedang , September 2019
Wilayah VIII Verifikator

Dra. Hj. OTIN MARTINI, M.Pd. ………………………………………………………

NIP. 19650307 198512 2 001 NIP.