Form: Akd.02/UN62.

12

Hal : Permohonan Surat Keterangan Pengganti Transkrip Akademik (Hilang)

Yth. Dekan Fakultas Teknik Industri

UPN “Veteran” Yogyakarta

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : …………………………………………………………………….

NPM : …………………………………………………………………….

nomor seri transkrip : …………………………………………………………………….

tanggal lulus : …………………………………………………………………….

tanggal wisuda : …………………………………………………………………….

jurusan : Teknik Kimia/Teknik Industri/Teknik Informatika*)

program studi : Teknik Kimia/Teknik Industri/Teknik Informatika*)

program : Diploma Tiga/Sarjana/Magister*)

dengan ini mengajukan permohonan kepada Dekan Fakultas Teknik Industri untuk berkenan
menerbitkan Surat Keterangan Pengganti Transkrip Akademik yang hilang. Bersama ini
dilampirkan bukti sebagai berikut:

a. Surat Bukti Laporan Kehilangan Barang dari Kepolisian;

b. Fotokopi Transkrip Akademik;

c. Fotokopi Identitas Diri (Fotokopi KTM/SIM*).

Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Yogyakarta,…………………………………

Hormat Saya,

……………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu