Tempat/Tanggal Lahir : Aek Kanopan, 12 Juli 1993 Alamat Asal : Jl. Lintas Sumatera Kab. Asahan, Kec. Rahuning II Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Mengajukan permohonan keanggotaan PDGI Asahan untuk pengurusan Surat Izin
Praktek (SIP) di wilayah kerja PDGI cabang Asahan. Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.