Anda di halaman 1dari 1

Kisaran, 8 Maret 2018

Perihal : Surat Permohonan Keanggotaan PDGI


Lampiran : -

Kepada :
Yth. Ketua PDGI Asahan
Drg. Zulfikar Ali

Melalui surat ini saya

Nama : drg. Imam Mahmuda Silalahi


Tempat/Tanggal Lahir : Aek Kanopan, 12 Juli 1993
Alamat Asal : Jl. Lintas Sumatera Kab. Asahan, Kec. Rahuning II
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Mengajukan permohonan keanggotaan PDGI Asahan untuk pengurusan Surat Izin


Praktek (SIP) di wilayah kerja PDGI cabang Asahan.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon

Drg. Imam Mahmuda Silalahi

Anda mungkin juga menyukai