Format 4

SURAT PERNYATAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER GIGI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Andi Maryam

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Juli 1974
Alamat : Desa Sukadamai Rt. 014/ Rw. 005 Kec. Natar
Kab/Kota : : Lampung Selatan Provinsi: Lampung
Asal Universitas : Univ. Prof. DR. Moestopo (beragama)
Tahun Lulus : 2004
No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah
mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik
Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Lampung Selatan, 01 Oktober 2018

(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan
di atas matrai

(drg. ANDI MARYAM)

(nama lengkap yang membuat pernyataan)

*) Ditandatangani melintasi di atas Materai

Berdasarkan Perkonsil No. 13 Tahun 2013
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Jln. Veteran Atas No. 146 Kalianda, Lampung Selatan 35511
Telp. O85267194888 - Email : pengcab.lamsel@pdgi.or.id

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK SEMENTARA

Nomor : 028/PDGI Lamsel/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pengurus PDGI Cabang Lampung Selatan
Memperhatikan,

1. Surat Keterangan sehat dari dr. Yuyun Ernawati (Puskesmas Sukadamai) No.
No. 338/PKM/SKD/IX/2018 Tertanggal 19 September 2018
Yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat fisik dan mental
Layak Praktik
2 Surat tanda registrasi Nomor 31.2.2.100.2.11.008402 (Sedang Dalam Proses)
3 Pada saat ini sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai Kode Etik Profesional sebagaimana dinyatakan oleh
MKEKG
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) Sementara
bagi Sejawat :

Nama : Andi Maryam

Alamat : Desa Sukadamai Rt. 014/Rw. 005 Kec. Natar
NPA / KTA : 0905.024212
PDGI Cabang : Lampung Selatan

Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di

1 Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Sukadamai

2 Alamat : Desa Sukadamai Rt. 014/Rw. 005 Kec. Natar

Demikian rekomendasi ini diberikan kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya

Kalianda, 19 September 2018

Pengurus Cabang Lampung Selatan
Persatuan Dokter Gigi Indonesia
KETUA

drg. Ati Novianti Widjaja

NPA. 0905.4686
N DOKTER GIGI INDONESIA
ANG LAMPUNG SELATAN
eran Atas No. 146 Kalianda, Lampung Selatan 35511
94888 - Email : pengcab.lamsel@pdgi.or.id

engurus PDGI Cabang Lampung Selatan

2.11.008402 (Sedang Dalam Proses)

emiliki moral dan etika yang baik untuk
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Jln. Veteran Atas No. 146 Kalianda, Lampung Selatan 35511
Telp. O85267194888 - Email : pengcab.lamsel@pdgi.or.id

MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN GIGI

CABANG LAMPUNG SELATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 028/MKEKG/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi
(MKEKG) PDGI Cabang Lampung Selatan
Memperhatikan,

1. Sumpah Dokter Gigi dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEGI)
2 Surat Permohonan dari sejawat Andi Maryam Nomor : 028/MKEKG/IX/2018
Tertanggal 19 September 2018
3 Hasil Wawancara pada tanggal 19 September 2018
4 Sikap dan perilaku sejawat selama ini menunjukkan Moral dan Etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai Kode Etik Profesi
Dengan ini memberikan rekomendasi surat keterangan kepada sejawat
bagi Sejawat :

Nama : Andi Maryam

Alamat : Desa Sukadamai Rt. 014/Rw. 005 Kec. Natar
NPA / KTA : 0905.024212
PDGI Cabang : Lampung Selatan

Memiliki Moralitas dan Etika Kedokteran Gigi yang………………… BAIK ………………….

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kalianda, 19 September 2018

Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi
PDGI Cabang Lampung Selatan
KETUA

drg. Esther Ambarwati

NPA. 0905.4689
N DOKTER GIGI INDONESIA
ANG LAMPUNG SELATAN
eran Atas No. 146 Kalianda, Lampung Selatan 35511
94888 - Email : pengcab.lamsel@pdgi.or.id

ajelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi

ryam Nomor : 028/MKEKG/IX/2018

mber 2018

Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi