BLANGKO DATA SISWA

A. Identitas Siswa
1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : Iman Amrullah
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat & Tanggal Lahir : Langsa, 02 Februari 2010
4. Agama : Islam
5. NIK : 117405020100001
6. Anak Ke- : 3 (Tiga)
7. Tinggi Dan Berat Badan : 35 Kg / 120 Cm
8. Hobi : Main Bola
9. Cita-cita : Ingin Menjadi Guru
10. Alamat Siswa : Gampong Karang Anyar
11. Nama Sekolah SD/MI : SD Negeri 1 Karang Anyar Jln.Pendidikan Kota Langsa
12. Alamat Sekolah SD/MI : Gampong Karang Anyar
13. Pernah TK/Tidak TK : Tk. Tunas Harapan Kebun Baru
14. NISN Siswa : 0093350860/2041

B. Identitas Orang Tua/Wali

1. Ayah Kandung*
a. Nama Lengkap : Toni Fariadi
b. Tempat & Tanggal Lahir : Langsa, 15 Februari 1968
c. Alamat : Gampong Karang Anyar
d. NIK : 1174021502680002
e. Pekerjaan : Pegawai PTP. Nusantara – I Aceh
f. Penghasilan* : Rp. 5.115.121,-
g. No Hp : 0852 3809 4961
2. Ibu Kandung*
a. Nama Lengkap : Umi Kalsum
b. Tempat & Tanggal Lahir : Tg.Seumantoh, 19 Juli 1972
c. Alamat : Gampong Karang Anyar
d. NIK : 1174025907720001
e. Pekerjaan : Pegawai PTP.Nusantara – I Aceh
f. Penghasilan* : Rp. 5.260.989,-
g. No Hp : 0822 3851 2723
3. Wali
a. Nama Lengkap : M.Tomi Fachrullah
b. Tempat & Tanggal Lahir : Langsa, 19 Mei 1999
c. Alamat : Gampong Karang Anyar
d. NIK : 1174051805990001
e. Pekerjaan : Belum Bekerja
f. Penghasilan* : Belum ada
g. No Hp : 0823 8146 2554

C. Berkas Yang Perlu Dilengkapi

1. Fotocopy Ijazah Yang Sudah Dilegalisir 1 Lembar
2. Fotocopy SKHUN Yang Sudah Dilegalisir 1 Lembar
3. Fotocopy Akte 1 Lembar
4. Fotocopy KK 1 Lembar
5. Fotocopy Kartu UN 1 Lembar
6. Fotocopy KIP/KPS/KKS/PKH Bagi Yang Memiliki 1 Lembar
7. Foto Ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing (2lembar) layar biru 4 Lembar

Langsa, 2021
Panitia
Foto Siswa
Ukuran 3x4
Layar Biru
(Ditempel) (__________________)