SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : DEBI ENGGIA, S. Pd NIP.198406112011012014
2. Tempat/Tgl. Lahir : Simalanggang/31 Desember 1988
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan Strukturil : Fungsional
9. Jenis Kepegawaian : PNS
10. Pada Instansi. Dep. /Lemb : Dinas Pendidikan
11. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 9 bulan Masa kerja tambahan : - Masa kerja seluruhnya
2 Tahun 9 bulan
12. Digaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.2.063.520
13. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Saumanganya Kec. Pagai Utara

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ………………………………………………………..

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………………………………..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………………
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………………
c. kawin sah dengan :
N Nama Tanggal Pekerjaan Penghasila Keterang
o isteri/suami Kelahiran Perkawina n Sebulan an
tanggungan (umur) n
1 Miftahul 7 24 Juli 2016 Ibu - -
Fuaddatin, M.Pd Desember Rumah
1989 (31 Tangga
Tahun)

d. mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (a.k)ANAK TIRI (a.t) dan ANAK ANGKAT (a.a) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (a.k)ANAK TIRI (a.t) dan ANAK ANGKAT (a.a) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - orang.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Saumanganya, 18 Desember 2020

Kepala SMPN I Pagai Utara Yang Menerangkan,

Jottan Sakerengan Lelenggu, S.Th, M. Pd Pbrima Dhoriez, S. Pd

NIP.19780114200901 1 001 NIP.19840611201101 2 014