Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 th

dan masih sekolah / kuliah, harap dapat

melampirkan Surat Keterangan sekolah / kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

P a r I n 0
1 Nama Lengkap : NIP : 196404151983031002
2 Tempat / tanggal lahir : Sumbersari 15-04-1964
3 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4 Agama : Islam
5 Kebangsaan : Indonesia
6 Pangkat / Golongan : Pengatur tingkat I
7 Jabatan Strukturil /Fungsionil : Fungsi0nal Umum/
8 Pada Instansi, Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Kab. Tanggamus
30 tahun 10.. …. bulan Masa kerja tambahan …… tahun…ulan
9 Masa Kerja Golongan :
Masa kerja seluruhnya 35…… tahun …10… bulan
10 Digaji menurut : PP NO. 15 Tahun2019 dengan gaji pokok = Rp 3,419,500
11 Alamat / Tempat tinggal : Sumbersari ke sumberej0 kabupaten Tanggamus
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………..…………………...
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai …………………….………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………-…………. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………-…………. Sebulan
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
Nama Istri/suami Penghasilan
NO Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan Sebulan
(umur)

1 P0nIti 14-02-1965 19-11-1986 IRT --

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : …. ( - ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui ……………………, 17 Desember 2019

Kepala Yang Menerangkan,
Dinas Pendidikan Tanggamus
KABIT KETENAGAANNIP.
P A R I N 0
HELPIN RIANDA,SE.MM.
NIP 19690117 199002 1 001 NIP ; 19640415 1983031002
 NIP.

Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 th

dan masih sekolah / kuliah, harap dapat
melampirkan Surat Keterangan sekolah / kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap : NIP :
2 Tempat / tanggal lahir :
3 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4 Agama :
5 Kebangsaan : Indonesia
6 Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
7 Jabatan Strukturil /Fungsionil : Guru Pembina/Guru Kelas
8 Pada Instansi, Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Kab. Tanggamus
….. tahun …. bulan Masa kerja tambahan …… tahun……
9 Masa Kerja Golongan : Bulan
Masa kerja seluruhnya …. tahun …… bulan
10 Digaji menurut : PP NO. 15 TAHUN 2019 dengan gaji pokok = Rp
11 Alamat / Tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………..…………………...
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai …………………….………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………-…………. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………-…………. Sebulan
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
Nama Istri/suami Penghasilan
NO Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan Sebulan
(umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ( ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui ……………………, 31 Desember 2017

Kepala SD Negeri …………………….. Yang Menerangkan,

NAMA KEPSEK NAMA GURU

NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK
1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai penghasilan sendiri dari yang masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Status Tidak
1. Diangkat menurut
Anak Belum/ Mendapat Tanggal
NO Tanggal Bersekolah/ a. Putusan Pengadilan
Nama (ak)/ pernah 1. Beasiswa/ Meninggalnya/
Urut Lahir Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu Negeri
(at)/ kawin Darmasiswa diceraikannya
b. Hukum Adopsi bagi
(aa)*) 2. Ikatan Dinas Ayah/ibu 2)
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak
Anak Belum/ Mendapat
NO Tanggal Bersekolah/ Bekerja atau
Nama (ak)/ Pernah 1. Beasiswa/ K e t e r a n g a n
Urut Lahir Kuliah pada Tidak bekerja
(at)/ kawin Darmasiswa
(aa)*) 2. Ikatan Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.