SURAT KETERANGAN

UNTUK PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama :
2 NIP :
3 Tempat Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 Status : Pegawai Negeri Sipil Daerah
7 Kebangsaan : Indonesia
8 Pangkat/Gol.Ruang :
9 Jabatan Struktural/Fungsional :
10 Pada Instansi : RSUD Prof.DR.W.Z. Johannes Kupang
11 Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
12 Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok sebesar Rp
13 Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
Dengan penghasilan sebesar : Rp....... ........(sebulan)
b. Mempunyai pensiunan/pensiun janda : Rp............... (sebulan)
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No Nama Istri/Suami/ Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket
Tanggungan Sebulan
Kelahiran Perkawinan
1.
2.
3.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. anak kandung (ak) anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. anak kandung (ak) anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya dua (2) orang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya nersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Catatan : Bagi anak yg berumur 21 Tahun ke atas dan masih kuliah agar dilengkapi surat
keterangan kuliah dari Universitas / Perguruan Tinggi.

Mengetahui Kupang, 2023

a.n Direktur Yang Membuat Keterangan,
RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang
Wakil Direktur Keuangan dan Umum
u.b
Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum,

Hermina Rosalina Legimakani, S.Kep, Ners. MPH ................................................

Pembina NIP...............................................
NIP. 19701216 199502 2 001