SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 NIP :
3 Tempat / Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 Status Kepegawaian : PNS / CPNS / PPPK
7 Jabatan Struktural / Fungsional :
8 Pangkat / Golongan Ruang :
9 Pada Instansi :
10 Masa Kerja Golongan : tahun, bulan
11 Masa Kerja Seluruhnya : tahun, bulan
12 Digaji Menurut :
13 A l a m a t :
14 No. HP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1 Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
2 Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
3 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

Tanggal
No. Nama Suami / Istri & Profesi / Ket
Anak (Ak,At,AA) Lahir Kawin Pekerjaan

4 Jumlah Anak seluruhnya : 1 (satu), 2 (dua), 3 (tiga) orang yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Toraja Utara, ....................................... 2022

Mengetahui ; Yang menerangkan,

NIP NIP

Ket :
AK = Anak kandung, DT = Ditanggung dalam daftar gaji
AT = Anak Tiri, TT = Tidak tertanggung dalam daftar gaji
AA = Anak Angkat

Catatan :
Untuk Anak yang masuk dalam tanggungan apabila umurnya 21 tahun pada bulan berjalan, agar dilampirkan
surat keterangan kuliah/sekolah yang asli dan diperbaharui setiap tahun sesuai tanggal terbit surat tersebut
.............. 2022