SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : No. Urut Gaji :

1 Nama Lengkap / NIP :
2 Tempat / Tgl. Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Status Kepegawaian :
6 Jabatan Struktural/Fungsional :
7 Pangkat/Golongan :
8 Pada Instansi Dep./Lembaga :
9 Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Bulan ( Masa Kerja
Tahun
Seluruhnya)
10 Gaji Pokok : Rp (PP No. 15 Tahun 2019)
11 Alamat :
12 No. Telepon / HP :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp
b. Mempunyai pensiun/pensiunan Janda Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
                 
Nama Isteri/Suami Tanggal Keterangan
Pekerjaan/
No. Kelahiran /
(Tanggungan) Perkawinan Sekolah AK, AT, AA
Umur

         

d. Jumlah anak seluruhnya orang yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya & apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Makassar, 2019

Kepala Puskesmas Pulau Barrang
Lompo, Yang Menerangkan,

NIP. NIP.  

CATATAN :
* Dilampirkan Foto copy Surat Nikah, Akte Kelahiran Anak yang ditanggung
* Foto copy daftar gaji suami/istri bagi yang berstatus PNS