SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : No. Urut Gaji :

1 Nama Lengkap / NIP : HERAWATI 198805202019032007
2 Tempat / Tgl. Lahir : LALEMPARE 20 MEI 1988
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4 Agama : ISLAM
5 Status Kepegawaian : CPNS
6 Jabatan Struktural/Fungsional : BIDAN TERAMPIL
7 Pangkat/Golongan : II/C
8 Pada Instansi Dep./Lembaga : UPTD PUSKESMAS PULAU BARRANG LOMPO
9 Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Tahun Bulan ( Masa Kerja Seluruhnya)
10 Gaji Pokok : Rp (PP No. 15 Tahun 2019)
11 Alamat : JL DG REGGE V
12 No. Telepon / HP : 082148780755
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp
b. Mempunyai pensiun/pensiunan Janda Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami Tanggal Keterangan

Pekerjaan/
No. Kelahiran /
(Tanggungan) Perkawinan Sekolah AK, AT, AA
Umur

d. Jumlah anak seluruhnya orang yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya & apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Makassar, 2019

Kepala Puskesmas Pulau Barrang Lompo Yang Menerangkan,
Kota Makassar,

HERAWATI
NIP. NIP. 198805202019032007

CATATAN :
* Dilampirkan Foto copy Surat Nikah, Akte Kelahiran Anak yang ditanggung
* Foto copy daftar gaji suami/istri bagi yang berstatus PNS
 BIODATA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 NAMA CPNS : HERAWATI

2 NIP : 198805202019032007
3 GELAR DEPAN/BELAKANG : ....../AMD.KEB
4 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
5 TEMPAT TANGGAL LAHIR : LALEMPARE 20 MEI 1988
6 AGAMA : ISLAM
7 PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
8 NO. NPWP : 912313467801000
9 NO. REK BPD : 1302010000583652
10 ALAMAT : JL DG REGGE V
11 NO. KTP : 7313016005880001
12 NO. TELEPON : 082148780755
13 ALAMAT : JL DG REGGE V
KELURAHAN : TAMMUA
KECAMATAN : TALLO

Makassar, 2019
Yang bersangkutan,

HERAWATI