SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. NIK :
7. NPWP :
8. Jabatan Struktural/Fungsional :
9. Pangkat/Golongan :
10.Pada Dinas :
11. Masa Kerja Golongan :
12.Gaji Pokok :
13.Alamat/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan seseungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 80%x Rp 2688.500 : Rp. 2.150.800

sebulan
b. Mempunyai pensiun Janda/Duda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri/Suami/ Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/Sekola Keterangan

Tanggungan Lahir Perkawinan h (AK, AT AA)

1 -

Lampiran : Foto copy Kartu keluarga, surat nikah, akta anak, surat keterangan kuliah

d. Jumlah anak seluruhnya: 0 Orang (yang menjadi tanggungan 1 orang yang masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik
hak saya.

Tebing Tinggi, 04 Januari 2021

Mengetahui, Yang menerangkan

Kepala Puskesmas Rawat Inap Pijoan Baru
Kabupaten Tanjung Jabung Barat

_____________________ _______________________