SURAT KETERANGAN

UNTUK MEDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap
: H. L. AHMAD
NIP. 196012311984031227
Tempat / Tanggal Lahir
: Suangi, 31 Desember 1960
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Kebangsaan
: Indonesia
Pangkat/Golongan
: Pengatur Tk. I - II / d
Status Kepegawaian
: PNS
7. Jabatan Struktural
: Guru Sekolah Dasar
Jenis Kepegawaian
: Penjaga Sekolah
8. Badan Instansi, Dep. Lemb.
: UPTD Dikpora Kecamatan Sikur
9. Masa Kerja Golongan 25 tahun 09 bulan , Masa Kerja Tambahan .......................,
Masa Kerja Seluruhnya 31 tahun 09 bulan.
10. Digaji menurut PP. No. 30 Tahun 2015, dengan gaji pokok Rp. 3.115.700,- mulai 01 Januari 2015
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Penye, Desa Suangi, Kec. Sakra, Kab. Lotim
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja sebagai :
......................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...........................................................sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ....................................................................sebulan.
c. Kawin dengan ISA

No

Nama Istri / Suami

Tanggungan

1.

ISA

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(Umur)
3
4
1963

14-07-1979

Pekerja
an

Penghasila
n sebulan

Keteranga
n

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

1. Anak Kandung (Ak), Anak Tiri (At), Anak Angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. Anak Kandung (Ak), Anak Tiri (At), Anak Angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar
gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), sa`ya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima yang
sebenarnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui
Kepala SDN 1 Semaya

Semaya, 19 Desember 2015

Yang menerangkan

H. A. RUMAWANG, S.Pd.
NIP. 195912311980121110

H. L. A H M A D
.
NIP. 196012311984031227

DAFTAR ANAK-ANAK
1. Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

No
Urut

Nama

L. ALPAN JULIADI

Status
Anak
(ak)
(at)
(aa)
(1)
3
AK

Tanggal
Lahir

Belum
Pernah
Kawin

Bersekolah /
Kuliah Pada

Tidak Mendapat
1. Beasiswa/
Darmasiswa
2. Ikatan Dinas

Nama Ayah

Nama Ibu

Tanggal
Meninggalnya/
Diceraikannya
Ayah/Ibu
(2)

10

1. Diangkat Menurut
a. Putusan
Pengadilan
b. Hukum Adopsi
Keturunan
Tionghoa
11

14-07-2000

Belum

SMP

H. L. Ahmad

Isa

2. Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No
Urut

Nama

Status
Anak
(ak)
(at)
(aa)
(1)
3

Tanggal
Lahir

Belum
Pernah
Kawin

Bersekolah /
Kuliah Pada

Tidak Mendapat
1. Beasiswa/
Darmasiswa
2. Ikatan Dinas

Bekerja atau Tidak Bekerja

Keterangan

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan
2) Hanya isi jika anak dilahirkan dari istri /suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan