PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan Pejanggik Nomor : 14 gedung E Telepon/Fax. (0370) 7507500 Mataram
Website : bkd.ntbprov.go.id Kode Pos : 83122

BIODATA PESERTA

UJIAN DINAS : TK.I / TK.II

1. Nama lengkap (sesuai SK) :

2. NIP :

3. Tempat, Tanggal Lahir :

4. Agama :

5. Jenis Kelamin :

6. Pangkat,/Gol. Ruang :

- TMT. Gol. Ruang :

- Nomor SK :

- Tanggal SK :

- Pejabat Yang Menandatangani SK :

7. Jabatan :

8. Pendidikan Terakhir (sesuai SK) :

9. Unit Kerja :

10. Instansi :

11. Alamat Kantor :

Telepon :

12. Alamat Rumah :

Telepon/HP. :

Mataram, Februari 2019.

Peserta,

...................................
NIP. ..............................................