SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM TK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap 002 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Agama 4. Jenis Kelamin 5. Kebangsaan : Drs. RUSMAN FATHONI NIP : 19691106 199702 1

: KEBON SARI / 6 NOPEMBER 1969 : ISLAM : LAKI-LAKI : INDONESIA : PEMBINA / IV/a / PNS Daerah Pemerintah Kab. : GURU MATA PELAJARAN

6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian Batu Bara 7. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian 9. Masa Kerja Golongan seluruhnya15 thn 03 bln 10.Digaji Menurut 01-2012 11.Alamat / Tempat Tinggal

8. Pada Instansi/Dep./Lembaga : DINAS PENDIDIKAN / SMP NEGERI 2 SEI BALAI : 15 thn 03 bln,Masa kerja tambahan.thn.bln, Masa kerja : PP No. 15 Tahun 2012 Gaji Pokok Rp 2.993.200,- TMT 01: DUSUN V DESA MEKAR MULIO KECAMATAN SEI BALAI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Di samping tersebut bekerja pula sebagai . Dengan penghasilan sebesar Rp...sebulan b. Mempunya Pensiun/Pensiun Janda Rp.. sebulan c. Kawin sah dengan .. PRIANTI .. No . 1 Nama Isteri/Suami* Tanggungan PRIANTI Tanggal Kelahiran Perkawinan (Umur) 31 Desember 1978 21-1120000 Pekerjaan Penghasila n sebulan Keterangan

Ibu Rumah Tangga

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ..2. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yag seharusnya bukan menjadi hak saya. Sei Balai, 21 Mei 2012 Mengetahui Kepala SMPN 2 Sei Balai *)coret yang Tidak perlu
SYURYA DARMA, M.Pd. NIP. 19641122 198903 1 002 Drs. RUSMAN FATHONI NIP. 19691106 199702 1 002

Yang Menerangkan

KP.4 (Baru)

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. Statu s Anak (ak) (at) (aa) AK Tidak mendapat 1. Bea siswa / darma siswa 2. Ikatan dinas Tanggal meninggal nya/ diceraikan nya ayah / ibu (2) (1) Diangkat menurut : a. Putusan pengadilan b. Hukum adopsi bagi keturunan Tionghoa

No. Uru t

Nama

Tanggal Lahir

Belum Pernah Kawin

Bersekolah / Kuliah pada

Nama Ayah

Nama Ibu

RIFKI SALSABILA

21-102001

SD TAMANSISWA CABANG SIDOMULYO SD TAMANSISWA CABANG SIDOMULYO

RUSMAN FATHONI RUSMAN FATHONI

PRIANTI

2 SALWA SHABIHA

AK 20-092003

PRIANTI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. Statu s Anak (ak) (at) (aa) Tidak mendapat 1. Bea siswa / darma siswa 2. Ikatan dinas

No. Uru t

Nama

Tanggal Lahir

Belum Pernah Kawin

Bersekolah / Kuliah pada

Bekerja atau tidak bekerja

Keterangan

1. Supaya dilanpirkan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan 2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan