SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertandatangan di bawah ini :

ur u
1 Nama lengkap :

uk g NIP. ……………………………
2 Tempat / tgl.lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Kebangsaan
:
:
:
: Unt
6 Pangkat/ Golongan/Status
Kepegawaian :
7 Jabatan Fungsional/
Jenis Kepegawaian : Guru/fungsional tertentu
8 Pada Instansi, Dep/Lemb. : SPF SD……..……………. Kec. Ciasem Kab.Subang
9 Masa Kerja Golongan : …...Th….... Bl, masa kerja tambahan …...Th …... Bl.Masa kerja seluruhnya: ... ...Th …... Bl
10 Digaji menurut : PP 15 Thn.2019 dengan gj.pokok Rp.......................................= TMT:.......................
11 Alamat tempat tinggal : ......................................................................................................
Kec. ......................... Kab. ......................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai.....................................................................
dengan mendapatkan penghasilan Rp..................................................................................sebulan
b Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp...................................................................................sebulan
c Kawin sah dengan

Nama Isteri/Suami Tanggal

No Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
(umur )

d Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I ……..ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II ……..ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e Jumlah anak seluruhnya ...... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam dft.gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
 Mengetahui Ciasem, 31 Desember 2022
KSPF SDN……………………………
Yang menerangkan

_____________________ 0
NIP. . NIP. ……………………………
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

e k
ps
Saya bertandatangan di bawah ini :

Ke
1 Nama lengkap : NIP.

uk
2 Tempat / tgl.lahir :

t
3 Jenis Kelamin :

n
4 Agama :

U
5 Kebangsaan :
6 Pangkat/ Golongan/Status
Kepegawaian :
7 Jabatan Fungsional/
Jenis Kepegawaian : Kepala Sekolah /Fungsional Tertentu
8 Pada Instansi, Dep/Lemb. : SPF SD……..………………….. Kec. Ciasem Kab.Subang
9 Masa Kerja Golongan : …...Th….... Bl ,masa kerja tambahan …...Th …... Bl.Masa kerja seluruhnya: ... ...Th …... Bl
10 Digaji menurut : PP.15 Thn.2019 dengan gj.pokok Rp.......................................= TMT:.......................
11 Alamat tempat tinggal : ......................................................................................................
Kec. ......................... Kab. ......................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai.....................................................................
dengan mendapatkan penghasilan Rp..................................................................................sebulan
b Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp...................................................................................sebulan
c Kawin sah dengan

Nama Isteri/Suami Tanggal

No Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
(umur )

d Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I ……..ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II …….ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
 tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e Jumlah anak seluruhnya ...... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam dft.gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui Ciasem, 31 Desember 2022

Kasubag Umum dan Kepegawaian
Disdikbud Kab.subang Yang menerangkan

MAS ENGKON SUTISNA, SE.MM. 0

NIP. 19660626 199311 1 001 . NIP.
 DAFTAR ANAK

I ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN
Tidak mendapat :
Status anak
No. Belum pernah Bersekolah /
Nama (ak)/(at)/(aa) Tanggal Lahir 1. Beasiswa/darma siswa
Urt. kawin kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
(1)
2. Ikatan dinas

II ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Tidak mendapat :
Status anak
No. Belum pernah Bersekolah / Bekerja atau tidak
Nama (ak)/(at)/(aa) Tanggal Lahir Ket
Urt. kawin kuliah pada 1. Beasiswa/darma siswa bekerja
(1)
2. Ikatan dinas

1 Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2 Hanya diisi jika anak dilahirkan dari siteri /suami yang telah meninggal dunia atau cerai
 DAFTAR ANAK

tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Tanggal 1)Diangkat menurut

meningglanya/ a. Putusan pengadilan negeri
diceraikan ayah/ibu
b. Hukum adopdi bagi keturunan
(2) WNA

Keterangan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertandatangan di bawah ini :

1 Nama lengkap : NIP.

2 Tempat / tgl.lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Kebangsaan :
6 Pangkat/ Golongan/Status
Kepegawaian :
7 Jabatan Fungsional/
Jenis Kepegawaian :
8 Pada Instansi, Dep/Lemb. : SPF SD……..……………. Kec. Ciasem Kab.Subang
9 Masa Kerja Golongan : …...Th….... Bl, masa kerja tambahan …...Th …... Bl.Masa kerja seluruhnya: ... ...Th …... Bl
10 Digaji menurut : PP 15 Thn.2019 dengan gj.pokok Rp.......................................= TMT:.......................
11 Alamat tempat tinggal : ......................................................................................................
Kec. ......................... Kab. ......................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai.....................................................................
dengan mendapatkan penghasilan Rp..................................................................................sebulan
b Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp...................................................................................sebulan
c Kawin sah dengan

Nama Isteri/Suami Tanggal

No Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
(umur )

d Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e Jumlah anak seluruhnya ...... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam dft.gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
 Mengetahui Ciasem, Januari 2022
KSPF SDN……………………………
Yang menerangkan

_____________________ ___________________________
NIP. . NIP.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertandatangan di bawah ini :

1 Nama lengkap : NIP.

2 Tempat / tgl.lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Kebangsaan :
6 Pangkat/ Golongan/Status
Kepegawaian :
7 Jabatan Fungsional/
Jenis Kepegawaian :
8 Pada Instansi, Dep/Lemb. : SPF SD……..………………….. Kec. Ciasem Kab.Subang
9 Masa Kerja Golongan : …...Th….... Bl ,masa kerja tambahan …...Th …... Bl.Masa kerja seluruhnya: ... ...Th …... Bl
10 Digaji menurut : PP.15 Thn.2019 dengan gj.pokok Rp.......................................= TMT:.......................
11 Alamat tempat tinggal : ......................................................................................................
Kec. ......................... Kab. ......................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai.....................................................................
dengan mendapatkan penghasilan Rp..................................................................................sebulan
b Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp...................................................................................sebulan
c Kawin sah dengan

Nama Isteri/Suami Tanggal

No Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
(umur )

d Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
 belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e Jumlah anak seluruhnya ...... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam dft.gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui Ciasem, 4 Januari 2022

Kasubag Umum dan Kepegawaian
Disdikbud Kab.subang Yang menerangkan

MAS ENGKON SUTISNA, SE.MM. ___________________________

NIP. 19660626 199311 1 001 . NIP.