SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.
Nama Lengkap :
2.
NIP/NRK :
3.
Tempat/Tanggal Lahir :
4.
Jenis Kelamin :
5.
Agama :
6.
Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
7.
Jabatan Struktural / :
Fungsional
8. Pangakat/Golongan :
8. Pada Instansi Dep/Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Digaji Pokok : PP Nomor 15 Tahun 2019
11. Alamat/Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
.....................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar :Rp....................................................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp..........................................................................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluaraga sebagai berikut :
TANGGAL
N NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN KETERANGAN
O TANGGUNGAN KELAHIRA PERKAWINA SEKOLAH (AK, AT, AA)
N N
1          
2          
3
4
5
6
7          

d. Jumlah anak seluruhnya ...........................( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ) keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui:
Kepala ............................ Pegawai yang bersangkutan,

.. …………...…… ………. …………………………

NIP. ………………............. NIP. ……………….......

Catatan:
AK = anak kandung Mengetahui
AT = anak tiri Camat :.............................................
AA = anak angkat

.......................................................
NIP : .............................................