PENJARINGAN 

GAJI  
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA 
(PPPK) 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA 
KABUPATEN KLATEN 
 KOP SURAT
(…Kop surat resmi yang berlaku untuk SKPD masing-masing…)
============================================================

Nomor : Klaten, 2022

Lampiran :
Perihal : Penjaringan Gaji PPPK KepadaYth.
Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten
Klaten
di-
KLATEN

Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan kelengkapan berkas

penjaringan gaji Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
lingkungan …………(diisi nama unit kerja penempatan / sekolah /
puskesmas / rumah sakit) . …………. a.n . :

NAMA
NO GOL JABATAN
NIP

Demikian permohonan ini kami haturkan untuk mendapatkan

penyelesaian sebagaimana mestinya.

Kepala …………………

…….(nama)……..
…….Pangkat ………
…NIP………………………

 
  
SURAT KETERANGAN 
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA  
 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 

1.   Nama  :   
2.  NIP PPPK  :  
3.  NIK  : 

4.  NPWP  : 
5.  Nomor Rekening  : 
4.   Tempat / tgl. Lahir  :  

5.  Jenis Kelamin  :  

5.  Agama  :  

6.  Status kepegawaian  :   Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja 

7.  Jabatan Struktural / Fungsional  :  

8.  Golongan  :    

9.  SKPD / Unit Kerja  :      
10.  Masa Kerja Golongan  :  ………   tahun ……….  bulan     
11.  Digaji menurut   :  Perpres 98 Tahun 2020  dengan gaji pokok Rp………… 

12.  Alamat / Tempat tinggal  :  

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : 
a. Mempunyai pensiun  Janda / Duda    Rp  ……………………. 
 
Mempunyai susunan keluarga sbb : 
Tanggal  Ket 
Ket. 
Nama Istri/ suami / anak  Pekerjaan /  NIP / NRP  Tunjangan 
No.  (IS,SUAK, 
tanggungan  Lahir    Perkawinan  sekolah  Isteri/ Suami 
AT, AA) 
Dapat / 
Tidak 
       
 
   

Keterangan  ini  saya  buat  dengan  sesungguhnya  dan  apabila  keterangan  ini  ternyata  tidak  benar  (palsu),  saya 
bersedia tituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang‐undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua 
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya. 

Mengetahui   Klaten ,                            2022
Kepala ……………………………..  Yang Menerangkan 
   
   
   
………………………………..  ……………………………….. 
                  NIP.                           NIP.        
   
 
 
 
 
 PETUNJUK PENGISIAN  
SURAT KETERANGAN 
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA 
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
1.   Nama  :  sesuai SK PPPK 
2.  NIP PPPK  :   sesuai SK PPPK 
3.  NIK  :  sudah jelas 
4.  NPWP  :  sudah jelas 
5.  Nomor Rekening  :  Isikan nomor rekening Bank Jateng (rekening gaji) 
4.   Tempat / tgl. Lahir  :   sudah jelas 
5.  Jenis Kelamin  :   PRIA / WANITA (pilih salah satu) 
5.  Agama  :   sudah jelas 
6.  Status kepegawaian  :   sudah jelas   
7.  Jabatan  :   sesuai  PPPK 
8.   Golongan  :   sesuai  PPPK 
9.  SKPD / Unit Kerja  :   sesuai  PPPK   
10.  Masa Kerja Golongan  :  ………   tahun ……….  bulan     sesuai  SK PPPK 
11.  Digaji menurut   :  Perpres 98 Tahun 2020  dengan gaji pokok Rp………………….…  
12.  Alamat / Tempat tinggal  :   diisi sesuai KTP, jika tempat tinggal tidak sama dengan alamat 
KTP maka cantumkan dua‐duanya. Baris pertama Alamat sesuai KTP :.............. baris ke dua  Alamat 
tempat tinggal :........................... 
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : 
a. Mempunyai pensiun  Janda/ Duda   Rp     diisi jika memiliki, jika tidak cukup berikan tanda ‐ 
 
Mempunyai susunan keluarga sbb : 
Tanggal  Ket 
Ket.  Tunjang
Nama Istri/ suami /  Pekerjaan  NIP / NRP 
No.  (IS,SUAK an 
anak tanggungan  Lahir    Perkawinan / sekolah  Isteri / Suami 
, AT, AA)  Dapat / 
Tidak 
  Nama suami / istri           
Nama anak pertama 
Nama anak ke dua 
dst   
 
  JIKA STATUS MASIH BUJANG, TIDAK PERLU DIISI 

 
 
Mengetahui   Klaten ,                           2022 
Kepala ……………………………..  Yang Menerangkan 
   
   
………………………………..  ……………………………….. 
                  NIP.                           NIP.        
   
Catatan :  
1. Bagi    PPPK  yang  bekerja  di  luar  Pekerjaan utama  sebagai  PPPK  ( Pekerjaan  sampingan  )  agar  diisi  lebgkap 
dengan besarnya Penghasilan setiap bulannya . 
2. Bagi  PPPK yang menerima tunjangan pensiun janda/duda agar diisi besarnya penghasilan setiap bulannya. 
3. Bagi PPPK yang isteri / suami seorang PNS  / Anggota POLRI / Anggota TNI / BUMN agar melampirkan Surat 
Pernyataan  bahwa  saudara  telah  masuk  dalam  daftar  tunjangan  suami  /  isteri  dan  Kolom  isian  Susunan 
Keluarga tetap diisi nama Suami/ isteri dan anak meskipun sudah ikut tunjangan suami/istri. Format sesuai 
yang berlaku di Instansi / Kesatuan yang bersangkutan 
4. AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat (yang sudah ada penetapan dari Pengadilan) 

  KOP SURAT
 (…Kop surat resmi yang berlaku untuk SKPD masing-masing…)
============================================================
 
 

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ………………………………………………………
2. N I P : ………………………………………………………
3. Pangkat / golongan ruang : ………………………………………………………
4. J a b a t a n : ………………………………………………………
………………………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa :

1. N a m a : ………………………………………………………
2. NIP PPPK : ………………………………………………………
3. Golongan : ………………………………………………………
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai PPPK :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Klaten
b. N o m o r : ………………………………….
c. T a n g g a l : .............................................
d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan Sebagai PPPK ........................ 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 02 Juni 2022

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
seperlunya .

……………..,…………………..
.
Yang membuat pernyataan

……………………………..

 
 PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

=======================================================

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : Diisi Nomor agenda surat keluar instansi ybs.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Diisi nama Kepala Instansi sesuai dengan SK

2. NIP
3. Pangkat/golongan ruang
4. J a b a t a n
dengan ini menyatakan bahwa :
Pengangkatan saudara .
: Diisi NIP Kepala Instansi saudara yang terdiri 18 angka
misal : 19690919 198903 1 019
: Diisi Pangkat/gol.ruang Kepala Instansi saudara misal :
Pembina ( IV/a )
: Diisi nama jabatan dan instansinya
Misal : Kepala Dinas ..................Kabupaten Klaten

1. N a m a : Diisi nama lengkap saudara sesuai yg tertera di SK PPPK

2. N I P : Diisi NIP saudara sesuai yang tertera di SK PPPK
3. Golongan : Diisi gol. ruang saudara sesuai yang tertera di SK PPPK
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja PPPK:
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Klaten
b. Nomor : ................................................
c. Tanggal : ........ ......................................
d. Tanggal berlakunya Pengangkatan sebagai PPPK : ................... 2022
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 02 JUNI 2022

  SPMT DIBUAT  RANGKAP 3 DENGAN TANDA TANGAN ASLI  
DAN CAP BASAH : 
1 lembar untuk penjaringan gaji         Klaten , .................2022
1 lembar untuk file kepegawaian 
Yang membuat pernyataan
1 lembar untuk arsip yang bersangkutan 
 
Jika SKPD perlu arsip, jumlah lembar boleh ditambahi 
(Nama dan Jab.Ka.OPD)
…………………………….. 

 
 PEMBERKASAN PENJARINGAN GAJI 
 
BELUM MENIKAH : 
1. Surat Pengantar 
2. SPMT 
3. Fotokopi SK PPPK dilegalisir 
4. SKUM/KP4 
5. Fotokopi Nomor Rekening Bank 
6. NPWP 
7. Fotokopi  Perjanjian  Kerja  dilegalisir  diserahkan  setelah  mendapatkan  Tanda 
tangan dari Pemberi Kerja. 
 
SUDAH MENIKAH, TIDAK MENUNJANG : 
1. Surat Pengantar 
2. SPMT 
3. Fotokopi SK PPPK dilegalisir 
4. SKUM/KP4, Data Keluarga diisi lengkap 
5. Fotokopi Kartu Keluarga dilegalisir 
6. Fotokopi Nomor Rekening Bank 
7. NPWP 
8. Surat  Keterangan  tidak  ditunjang  suami  /  istri  (Bila  pasangan  sebagai  PNS, 
TNI / Polri) dari Kantor Istri/Suami 
9. Fotokopi  Perjanjian  Kerja  dilegalisir  diserahkan  setelah  mendapatkan  Tanda 
tangan dari Pemberi Kerja. 
 
SUDAH MENIKAH, MENUNJANG : 
1. Surat Pengantar 
2. SPMT 
3. Fotokopi SK PPPK dilegalisir 
4. SKUM/KP4, Data Keluarga diisi lengkap 
5. Fotokopi Akta Nikah dilegalisir 
6. Fotokopi Akta Kelahiran Anak dilegalisir 
7. Fotokopi Kartu Keluarga dilegalisir 
8. Fotokopi Nomor Rekening Bank  
9. NPWP 
10. Surat Keterangan tidak ditunjang suami / istri (Bila pasangan sebagai PNS, 
TNI / Polri) dari Kantor Istri/Suami 
11. Fotokopi  Perjanjian  Kerja  diserahkan  setelah  mendapatkan  Tanda  tangan 
dari Pemberi Kerja. 

KETENTUAN LEGALISIR :
NO DOKUMEN YANG MELEGALISIR
1. Fotokopi SK PPPK dan Kepala OPD / Kepsek / Kasubag Umpeg
Fotokopi Perjanjian Kerja
2. Fotokopi Akta Nikah Kepala OPD / Kepsek / Kasubag Umpeg
3. Fotokopi Kartu Keluarga Kepala OPD / Kepsek / Kasubag Umpeg
4. Fotokopi Akta Kelahiran Anak Kepala OPD / Kepsek / Kasubag Umpeg
  

PENGUMPULAN BERKAS
SENIN, 06 JUNI 2022