Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : ....................................................................................................

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan (ruang)
4. T.M.T Golongan (ruang)
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji menurut (PP / SK)
13. Besar Penghasilan
14. Jabatan Struktural / Fungs.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: ....................................................................................................
....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: Laki-laki / Perempuan
: ....................................................................................................
: Jalan : ....................................................................
RT / RW / (RK) : ....................................................................
Desa (Kelurahan) : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten / Kota : ....................................................................
: ....................................................................................................
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP
dpk. II / PNSD. I / PNSD. I dpb II / PNSD dpk. II / PNSD. II /
PNS dpb. Inst. Lain (swasta) / PNS dpk. Inst. Lain (swasta)
PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing
Cuti diluar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula)
: ......................………………… G. Pokok Rp. ..............................
: Rp. ..............................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: Nomor : ………………………………. Tgl. ...................................
: ……………Tahun ……….. Bulan
: ……………Tahun ……….. Bulan

Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Ngabang, ……………………………..
Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan,

( …………………………………..) ( …………………………………..)

Catatan :
*) Instansi induk adalah Instansi asal dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

TGL. ISTRI /
N PENGHASILAN
NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PERKAWINAN / SUAMI
O PER BULAN
CERAI KE

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dubawah ini, yaitu
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
Anak Angkat (AA) dengan putusan pengadilan yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / / TIDAK TIDAK SEK PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ. / KULIAH (KHUSUS AA)