Kop PEMERINTAH ……

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK *)1 :
PEMBUAT DAFTAR GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. NamaLengkap : ...........................
2. N.I.P. *)2 : ....................
3. Tempat / TanggalLahir : ..........................
4. Pangkat / Golongan / Ruang : ...................
5. SK. Dari / Tanggal / Nomor : ...........................
- terhitungmulai *)3 : .........................
6. Jenis Kelamin : ...........................
7. Agama / Kebangsaan : ........................
8. AlamatLengkap : .........................
Kelurahan : .......................
Kecamatan : .................................................
Kota : TASIKMALAYA
9. JenisKepegawaian : ...............................
10. Status Kepegawaian : ..............................
11. Digaji menurut PP.15/85 dengan
- SK. Dari/Tgl/Nomor : ...................

- Gaji Pokok : ......................

- Terhitung Mulai Berlaku : ....................
- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 : ....................
- Terhitung Mulai Berlaku : ...................
12. Besarnya penghasilan : .................
13. Jabatan Struktural/Fungsional : ...................
14. Jumlah Keluarga tertanggung : ...................
15. Masa Kerja Golongan : ..................
16. Masa Kerja Keseluruhan : .....................
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mandapat pembinaan kepegawaian
secara langsung
Maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan ( Ruang )
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok Yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang
berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TGL ISTRI TANDA TANGAN

No NAMA ISTRI TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP PENGHASILAN
KAWIN KE ISTRI
1 .................... ................ .............. ............ ............ ................ ..............

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN
No NAMA ANAK Tempat/TGL Lahir NAMA AYAH/IBU PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH (Khusus anak angkat)
1. ..................... .................... .............. .................... ............... ................ .............

C. SPECIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN FARAF

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kterangan ini tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Tasikmalaya/................................

Kepala Kantor / Satuan Kerja, Pegawai yang bersangkutan,

................................................ ..........................................
NIP........................................ NIP...............................