KOBER AL IKLAS

Jln. Yudamanggala RT 002 RW 003 Desa Cijeler Kecamatan Situraja.

Kabupaten Sumedang. Email: paudalikhlas533@gmail.com.
FB: Kober Al-Ikhlas Cijeler. Kode Pos: 45371

FORMAT DATA PRIBADI PESERTA DIDIK

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. NIK :
4. Tempat Lahir :
5. Tanggal Lahir :
6. Agama :
7. Berkebutuhan Khusus :
8. Alamat Jalan :
9. RT :
10. RW :
11. Nama Dusun :
12. Desa/Kelurahan :
13. Kecamatan :
14. Kode Pos :
15. Tempat Tinggal :
16. Moda Transportasi :
17. Nomor Telepon :
18. Nomor HP :
19. Email :
20. Penerima KPS : Ya Tidak
21. Kewarganegaraan :
22. Usulan dari sekolah (Layak : Ya Tidak
PIP)
23. Bank :
24. No rekening bank :
25. Rekening atas nama :
B. DATA AYAH KANDUNG
1. Nama Lengkap :
2. Tahun Lahir :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan :
6. Berkebutuhan Khusus :
C. DATA IBU KANDUNG
1. Nama Lengkap :
2. Tahun Lahir :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan :
6. Berkebutuhan Khusus :
D. DATA WALI
1. Nama :
 KOBER AL IKLAS
Jln. Yudamanggala RT 002 RW 003 Desa Cijeler Kecamatan Situraja.
Kabupaten Sumedang. Email: paudalikhlas533@gmail.com.
FB: Kober Al-Ikhlas Cijeler. Kode Pos: 45371

2. Tahun Lahir :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan :
E. DATA RINCIAN
1. Data Periodik
a. Tinggi Badan (Cm) :
b. Berat Badan (Kg) :
c. Jarak rumah ke sekolah : a. Kurang dari 1 Km b. Lebih dari 1 Km
d. Waktu tempuh ke :
sekolah(Jam/Menit)
e. Jumlah Saudara Kandung :
2. PRESTASI
a. Jenis Prestasi :
b. Tingkat Prestasi :
c. Nama Prestasi :
d. Tahun Prestasi :
e. Penyelenggaraan :
f. Peringkat :
3. BEASISWA
a. Jenis Beasiswa :
b. Keterangan :
c. Tahun Mulai :
d. Tahun Akhir :

Demikian Informasi yang dapat saya berikan selaku orang tua peserta didik, demi
kelengkapan data disekolah KOBER AL IKHLAS. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Operator Kober Al-Ikhlas Sumedang. ,, 2017

Orang Tua Peserta didik

Yadi Nugraha, S.Pd. (..)

Mengetahui,
Kepala Sekolah
 KOBER AL IKLAS
Jln. Yudamanggala RT 002 RW 003 Desa Cijeler Kecamatan Situraja.
Kabupaten Sumedang. Email: paudalikhlas533@gmail.com.
FB: Kober Al-Ikhlas Cijeler. Kode Pos: 45371

Pepen Apandi