Kuesioner Angkatan New

Desa/Kecamatan Kel. Umur No.
Responden
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

DI KECAMATAN JONGGOL & KLAPANUNGGAL
Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler dan Non-Reguler Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan
Universitas Esa Unggul (UEU)
Jl. Arjuna Utara No.9 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510
LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Kami adalah mahasiswa Universitas Esa Unggul yang saat ini sedang melakukan
pengambilan data untuk mengetahui situasi dan faktor-faktor terkait dengan status gizi balita
di Kecamatan Jonggol dan Klapanunggal. Oleh karena itu, kami memohon kesediaan waktu
Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner mengenai data diri, pengetahuan ibu, serta hygiene sanitasi.
Kami akan merahasiakan seluruh informasi yang Bapak/Ibu/Adik-adik berikan. Perlu kami
informasikan bahwa keikutsertaan Bapak/Ibu dalam pengisian kuesioner ini bersifat sukarela.
Lembar Persetujuan:
Setelah saya mendapat penjelasan mengenai tujuan dan manfaat studi dalam
“Faktor-Faktor Yang Memengaruhi Status Gizi Bayi dan Balita”, maka saya:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Telepon :
Secara sukarela dan tanpa ada paksaan setuju untuk menjadi responden dan
diwawancarai dalam studi ini.
Bogor, ....…………..2019
Tanda Tangan Responden Tanda Tangan Pewawancara
(…………………………..) (…………………………..)
1
1 Praktek Kerja Lapang, Program Ilmu Gizi Reguler dan Non-Reguler, UEU 2018/2019
Desa/Kecamatan Kel. Umur No. Responden
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI STATUS GIZI BAYI DAN BALITA DI

KECAMATAN JONGGOL & KLAPANUNGGAL
Program Studi S1 Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul (UEU)
FORM WAWANCARA
Nama Anak: Hari/Tanggal:
A DATA DIRI Jawaban

(tulis nomor kode
NO I. Identitas Orang Tua
yang dipilih)
1 Nama Ayah :
2 Nama Ibu :
3 Umur Ayah : ........ tahun
4 Umur Ibu : ........ tahun
5 Alamat : .................................................
...................................................
6 Pendidikan Terakhir Ayah : 1. Tidak Sekolah
2. SD/Sederajat
3. SMP/Sederajat ( ) A1
4. SMA/Sederajat
5. Perguruan Tinggi
7 Pendidikan Terakhir Ibu : 1. Tidak Sekolah
2. SD/Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. Perguruan Tinggi
8 Pekerjaan Ayah : 1. Tidak Bekerja…Lanjut ke
pertanyaan nomor 10
2. Pegawai ( ) A3
3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan/Buruh
9 Penghasilan Perbulan : 1. < Rp. 3.700.000
Keluarga 2. Rp.3.700.000 ( ) A4
3. >Rp.3.700.000
10 Pekerjaan Ibu : 1. Tidak Bekerja/Ibu Rumah Tangga..
Lanjut ke pertanyaan nomor 12
2. Pegawai ( ) A5
3. Wiraswasta
11 Penghasilan Perbulan Ibu : 1. < Rp. 3.700.000
2. Rp.3.700.000
3. >Rp.3.700.000
( ) A6
Jawaban
No II. Identitas Sampel/Bayi/Balita (tulis nomor kode
yang dipilih)
12 Nama Bayi/Balita :
2
13 Tanggal Lahir : tgl......./bln...../thn.....

14 Umur : ...... th ..... bln
15 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
( ) A7
2. Perempuan
16 Anak Ke : ke......./dari...... Bersaudara
17 Riwayat Alergi Makan : 1. Ya, sebutkan.......
( ) A9
2. Tidak
18 Memiliki Sertifikat Imunisasi : 1. Ya
( ) A10
Lengkap 2. Tidak
Jawaban
No III. Antropometri Balita (tulis nomor kode
yang dipilih)
19 Tinggi Badan/Panjang Badan : TB/PB (1) ......cm TB/PB (2) ...... cm
Rata- rata : .....cm
20 Berat Badan : BB (1) ...... kg BB (2) ...... kg
Rata-rata : ........cm
21 BB Lahir :.........Kg
22 Lingkar Kepala : (1) ..... cm (2) ..... cm
Rata-rata : .......cm
23 Status Gizi (BB/U) : 1. Gizi Buruk < - 3 SD
2. Gizi Kurang -3 SD s/d < - 2 SD
( ) A11
3. Gizi Baik -2 SD s/d 2 SD
4. Gizi Lebih >2 SD
24 Status Gizi (PB/U) atau : 1. Sangat Pendek < - 3 SD
(TB/U) 2. Pendek -3 SD s/d < - 2 SD
( ) A12
3. Normal -2 SD s/d 2 SD
4. Tinggi >2 SD
25 Status Gizi (BB/PB) atau : 1. Sangat Kurus < - 3 SD
(TB/PB) 2. Kurus -3 SD s/d < - 2 SD
( ) A13
4. Gemuk >2 SD
26 Status Gizi (IMT/U) : 1. Sangat Kurus < - 3 SD
2. Kurus -3 SD s/d < - 2 SD
( ) A14
4. Gemuk > 2 SD
B PENGETAHUAN IBU Jawaban
(tulis nomor kode
No I. Sumber Zat Gizi
yang dipilih)
1 Disamping ini yang bukan : 1. Beras
termasuk sumber makanan 2. Ikan
( ) B1
pokok/karbohidrat adalah 3. Kentang
2 Disamping ini yang termasuk : 1. Tahu

sumber makanan protein 2. kacang-kacangan ( ) B2
hewani adalah 3. Daging
3 Disamping ini yang termasuk : 1. Tahu
sumber makanan protein 2. Telur
nabati adalah 3. Daging ( ) B3
4 Sayuran dan buah-buahan : 1. Vitamin dan Mineral

merupakan bahan 2. Protein dan Vitamin
( ) B4
makanan sumber ? 3. Vitamin dan Air
5 Mentega/margarin : 1. Karbohidrat
merupakan jenis makanan 2. Lemak ( ) B5
yang banyak mengandung 3. Protein
3
Jawaban
No II. Pengetahuan tentang ASI (tulis nomor kode
yang dipilih)
6 Apakah Ibu mengetahui : 1.Tahu, kolostrum adalah…. ( )
B6
tentang kolostrum? 2. Tidak
7 Apa yang ibu lakukan : 1. Diberikan semua pada bayi ( )
terhadap kolostrum? 2. Dibuang sebagian
kolostrum: cairan berwarna 3. Dibuang semua
B7
kekuningan yang pertama
kali keluar dari puting susu
ibu setelah melahirkan?
8 Apakah ibu mengetahui : 1. Tahu, IMD adalah… ( )
B8
tentang IMD? 2. Tidak
9 Setelah melahirkan (nama : 1. Ya ( )
anak), apakah Ibu melakukan 2. Tidak
inisiasi menyusu dini?
(IMD adalah anak B8
dibaringkan di perut Ibu, dan
dengan sendirinya menyusu
kepada Ibu)
10 Apakah Ibu mengetahui : 1. Ya, Tahu ( )
B9
tentang ASI Eksklusif? 2. Tidak
11 Apakah yang dimaksud : 1. Pemberian ASI kepada bayi ( )
dengan ASI Eksklusif tanpa tambahan cairan lain atau
makanan padat sampai usia bayi
6 bulan
2. Pemberian ASI ditambah susu
B10
formula dan makanan padat
sampai usia anak 2 tahun
3. Pemberian ASI ditambah susu
formula sampai bayi usia 6
bulan
12 Apakah ibu memberikan ASI : 1. Ya ( )
Eksklusif kepada (nama 2. Tidak B11
anak)?
13 Berapa lama jarak antara : 1. Langsung <1 jam ( )
melahirkan (nama) dan 2. >1 jam (1 – 24 jam) B12
menyusui? 3. >1 hari
12 Jika ASI tidak langsung : 1. Madu
keluar apa yang diberikan 2. Air tajin
( ) B13
pada (nama anak) ? 3. Susu formula
4. Lain-lain…………………
13 Sampai usia berapa bayi : 1. Sampai bayi tidak mau lagi
diberi ASI menyusui
2. Sampai ibu tidak mau lagi ( ) B13
Menyusui
3. Sampai bayi usia 2 tahun
14 Kapan bayi diberikan : 1. Saat bayi < 6 bulan
makanan dan minuman 2. saat bayi sudah besar
( ) B14
tambahan 3. saat bayi usia > 6 bulan
Jawaban
No III. Pengetahuan tentang MPASI (tulis nomor kode
yang dipilih)
15 Pada umur berapa sebaiknya : 1. < 6 bulan
diberikan makanan tambahan 2. 6 bulan atau 5 bulan 30 hari ( ) B15
selain ASI? 3. Tidak tahu
4
16 Apa bahan makanan pd saat : 1. Buah saja

pemberian MPASI di awal? 2. Sayur saja
3. Bubur nasi saring
( ) B16
4. Menu lengkap (sumber karbohidrat,
protein hewani, protein nabati, dan
sayur)
17 Apa tekstur MPASI yang : 1. Cair
pertama diberikan pada 2. Padat ( ) B17
(nama anak)? 3. Lunak
18 Manakah yang merupakan : 1. Makanan yang dikunyah
makanan pendamping ASI terlebih dahulu oleh ibu
2. Biskuit
( ) B18
3. Bubur Nasi
4. Pisang
5. Lain-lain……………………..
19 Berapakah porsi MPASI : 1. Perlahan mulai dari 2-3 sdm
yang pertama kali diberikan sampai 125ml
( ) B19
dalam sekali makan? 2. ½ mangkok kapasitas 250ml
3. ¾ mangkok kapasitas 250ml
Jawaban
C SIKAP RESPONDEN TERHADAP BAYI/BALITA (tulis nomor Kode
yang dipilih)
1 Apakah ibu/responden : 1. Selalu
memperhatikan komposisi 2. Sering
zat gizi dan variasi 3. kadang-kadang ( ) C1
menu dalam menyusun menu 4. Tidak Pernah
untuk anak
2 Apakah penyusunan menu : 1. Selalu
untuk anak berdasarkan pada 2. Sering
( ) C2
makanan yang ibu/responden 3. kadang-kadang
senangi 4. Tidak Pernah
mengikutsertakan anak 2. Sering
dalam menentukan 3. kadang-kadang ( ) C3
menu makanan yang hendak 4. Tidak Pernah
dimakannya
menggunakan bahan 2. Sering
makanan yang masih 3. kadang-kadang
( ) C4
segar dan berkualitas baik 4. Tidak Pernah
dalam mengolah
makanan untuk anak
5 Apakah cara pengolahan : 1. Selalu
yang ibu/responden lakukan 2. Sering
dalam mengolah makanan 3. kadang-kadang
( ) C5
untuk anak bervariasi (misal : 4. Tidak Pernah
direbus, diungkep atau
dikukus)
menggunakan penyedap rasa 2. Sering
( ) C6
instant dalam mengolah 3. kadang-kadang
makanan untuk anak 4. Tidak Pernah
7 Apakah Pola makan anak : 1. Selalu
yang diterapkan dalam sehari 2. Sering
terdiri dari 3 kali makan 3. kadang-kadang
( ) C7
utama (pagi, siang dan 4. Tidak Pernah
malam) serta 2 kali makanan
selingan
5
Jawaban
No IV. KELENGKAPAN IMUNISASI (tulis nomor kode
yang dipilih)
1 Apakah (nama anak) : 1. Ya
memiliki KMS? 2. Tidak (KMS hilang/rusak)
( ) D1
3. Tidak pernah punya KMS
4. Tidak tahu
2 : 1. Hepatitis BO : kali
2. BCG : kali
Bagaimana riwayat imunisasi 3. Polio : kali
( ) D2
anak ? (dengan obeservasi 4. BPT-HB : kali
KMS) 5. Campak : kali
3 Apakah pada 6 bulan terakhir 1. Ya

( ) D3
diberikan kapsul Vitamin A? 2. Tidak
4 1. Lengkap sesuai jadwal 6-11 m :
100.000 IU (kapsul biru) 12-59 m :
Apakah (nama) menerima 200.000 IU (kapsul merah)
( ) D4
suplemen vitamin A sesuai 2. Lengkap tapi tidak sesuai jadwal
jadwal? lihat KMS atau 3. Tidak lengkap
menurut pengakuan ibu 4. Tidak pernah
Jawaban
D
Penyakit Infeksi (tulis nomor kode
yang dipilih)
1 Apakah (nama bayi/balita) : 1. Ya
pernah sakit dalam tiga bulan 2. Tidak ( ) D5
terakhir?
2 Penyakit apa yang pernah : Sebutkan
dialami oleh (nama 1. ( ) D6
bayi/balita)? 2.
3 Riwayat infeksi 3 bulan : 1. ISPA Ya/Tidak
terakhir 2. Diare Ya/Tidak
3. Asma Ya/Tidak
4. Penyakit paru dan Ya/Tidak
( ) D7
diobati 6 bulan
(TBC)
5. Nafas sesak/ Ya/Tidak
cepat (Pneumonia)
E. HIGIENE DAN SANITASI Jawaban
(tulis nomor kode
No I. Personal Higiene
yang dipilih)
1 Apakah ibu mencuci tangan 1. Ya
sebelum dan sesudah 2. Tidak
( ) E1
menyiapkan makanan
untuk anak?
( ) E2
sebelum dan sesudah makan? 2. Tidak
dengan air saja? 2. Tidak ( ) E3

sesudah membersihkan BAB 2. Tidak ( ) E4
bayi/anak?
sebelum dan sesudah 2. Tidak
( ) E5
memberi makanan untuk
anak?
6
Jawaban
No II. Higiene dan Sanitasi Umum (tulis nomor kode
yang dipilih)
1 Jenis sumber air yang paling 1. Air ledeng/PDAM
banyak digunakan untuk 2. Air ledeng eceran/beli
seluruh keperluan rumah 3. Sumur bor/pompa
tangga : 4. Sumur gali terlindung
5. Sumur gali tak terlindung
( ) E6
6. Mata air terlindung
7. Mata air tak terlindung
8.Penampungan air hujan
9. Air sungai/danau/irigasi
10. Lainnya,……………......
2 Jenis sumber air utama untuk 1. Air kemasan
kebutuhan minum ? 2. Air isi ulang
3. Air ledeng/PDAM
4. Sumur bor/pompa
5. Sumur gali terlindung
6. Sumur gali tak terlindung ( ) E7
9. Penampungan airhujan
10.Airsungai/danau/irigasi
11. Lainnya…………………
3 Bagaimana warna air yang 1. Keruh
dihasilkan dari sumber 2. Bening
air yang paling banyak 3. Coklat
( ) E8
digunakan?
4 Apakah air untuk kebutuhan 1. Ya(mudah)

sehari-hari (seperti 2. Sulit di musim kemarau
mandi, mencuci, dll) tersebut 3. Sulit sepanjangtahun
diperoleh dengan ( ) E9
mudah sepanjang tahun?

minum tersebut diperoleh 2. Sulit di musimkemarau
dengan mudah sepanjang 3. Sulit sepanjang tahun
( ) E10
tahun?
6 Pengelolaan air untuk 1. Pemanasan/dimasak

kebutuhan minum dalam 2. Klorinasi (Zat penjernih air)
rumah tangga sebelum air 3. Tidak dilakukan pengolahan
dikonsumsi untuk minum, ( ) E11
cara pengolahan apa yang
dilakukan?
7. Bagaimana kondisi tempat 1.Tertutup

penyimpanan air siap minum 2. Terbuka
anda? ( ) E12
8. Bagaimana cara 1.Diangkut petugas

penanganan sampah rumah 2.Dibakar
( ) E13
tangga? 3.Dibuang sembarangan (kali, parit,
tanah lapang)
7
9. Seberapa sering petugas 1. Tiap hari

mengangkut sampah dari 2. Beberapa kali dalam seminggu
rumah ? 3. Sekali dalam seminggu E14
( )
4. Beberapa kali dalam sebulan
5. Sekali dalam sebulan
6. Tidak pernah
Jawaban
F Pola Asuh (tulis nomor Kode
yang dipilih)
1 : 1. Anggota keluarga (ibu, bapak,
Siapa yang mengasuh anak kakak, nenek, kakek)
( ) F1
ibu selama ini? 2. Bukan anggota keluarga (tetangga,
pembantu)
2 Berapa kali
ibu/pengasuh : 1. 2 – 3 kali sehari
( ) F2
memandikan anak 2. Kurang dari 2 kali
dalam sehari?
3 Apakah ibu/pengasuh
: 1. Ya, selalu
selalu membiasakan
2. Ya, sering
anak untuk tidur tepat ( ) F3
3. Ya, kadang-kadang
waktu pada malam
4. Tidak pernah
hari?
4 Kapan terakhir kali
: 1. Seminggu sekali
balita di potong ( ) F4
2. > Seminggu sekali
kukunya?
5 Apakah ibu melarang
anak ibu/pengasuh
: 1. Ya
bermain di tempat ( ) F5
2. Tidak
berdebu/
bersampah?
6 Apakah setiap hari
: 1. Ya
ibu/pengasuh memasak ( ) F6
2. Tidak
makanan untuk anak?
7 Apakah setiap hari
: 1. Ya
ibu/pengasuh menyiapkan ( ) F7
2. Tidak
makanan untuk anak?
8 Apakah anak makan 3 kali : 1. Ya
( ) F8
sehari? 2. Tidak
9 Apakah ibu/pengasuh
mempunyai pengaturan menu
: 1. Ya
untuk makan sehari-hari anak ( ) F9
2. Tidak
agar tidak mengalami
kebosanan?
10 Apakah menu makan sehari-
hari yang telah ibu/pengasuh
untuk dapat memenuhi
: 1. Ya
kebutuhan gizi seimbang ( ) F10
2. Tidak
balita (bahan makan
pokok,lauk pauk,sayuran,
buah-buahan dan susu) ?
11 Apakah dalam menu yang : 1. Ya
ibu/pengasuh buat terdapat 2. Tidak
( ) F11
kombinasi rasa (asin,manis,
dll)?
12 Apakah dalam menu yang : 1. Ya
ibu/pengasuh buat terdapat 2. Tidak ( ) F12
variasi kering/berkuah?
8
Desa/Kecamatan No. Responden
Formulir Food Recall 2 x 24 Jam

Jumlah
Waktu Makan Dan Teknik Bahan
No Konsumsi Keterangan
Nama Makanan Pengolahan Makanan
URT Gram
1 Makan Pagi
2 Selingan Siang
3 Makan Siang
4 Selingan Sore
5 Makan Malam
9
6 Selingan Malam
SUPLEMEN
No Merk Konsumsi Berat (g/ml)
1
10
Jumlah
URT Gram
1 Makan Pagi
2 Selingan Siang
3 Makan Siang
4 Selingan Sore
5 Makan Malam
11
6 Selingan Malam
SUPLEMEN
1
12
FAKTOR-FAKTOR TERJADINYA GIZI KURANG PADA ANAK USIA SEKOLAH

Program Studi S1 Gizi Reguler dan Non-Reguler Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan


pengambilan data untuk mengetahui situasi dan faktor-faktor terkait gizi kurang pada anak usia
sekolah di Kecamatan Jonggol dan Klapanunggal. Oleh karena itu, kami memohon kesediaan
waktu Adik-adik sekalian untuk mengisi kuesioner mengenai data diri, kebiasaan sarapan,
pengetahuan sarapan, pengetahuan makanan jajanan dan pengetahuan PHBS. Kami akan
merahasiakan seluruh informasi yang Bapak/Ibu/Adik-adik berikan. Perlu kami informasikan
bahwa keikutsertaan Adik-adik dalam pengisian kuesioner ini bersifat sukarela.
Lembar Persetujuan:
“Faktor-Faktor Terjadinya Gizi Kurang pada Anak Usia Sekolah”, maka saya:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Telepon :
Bogor, ....…………..2019
(…………………………..) (………………………
13
FAKTOR-FAKTOR TERJADINYA GIZI KURANG PADA ANAK USIA SEKOLAH

Program Studi S1 Gizi
FORM WAWANCARA
A DATA DIRI Jawaban

(tulis nomor
kode
No IV. Identitas Anak yang
dipilih)
1 Nama A1
2 Alamat A2
3 Tanggal Lahir A3
4 Umur A4
1. Laki – laki
5 Jenis Kelamin ( ) A5
2. Perempuan
1. 4 SD
6 Kelas ( ) A6
2. 5 SD
1. Ada, sebutkan …………………….
7 Riwayat Kesehatan ( ) A7
2. Tidak
Jawaban
No V. Antropometri (tulis nomor Kode
yang dipilih)
8 Tinggi Badan : TB (1) ...........cm TB (2) ...........cm A8
Rata-rata :
9 Berat Badan : BB (1) ............kg BB (2) ...........kg
A9
Rata-rata :
10 Z-score : A10
11 Status Gizi (IMT/U) : 1. Sangat Kurus < - 3 SD
2. Kurus -3 SD s/d < - 2 SD
( ) A11
4. Gemuk > 2 SD
B PENGETAHUAN ASUPAN ANAK Jawaban

(tulis nomor Kode
No V. Pengetahuan Sarapan yang dipilih)
1. Sarapan adalah makanan dan
minuman yang dikonsumsi di pagi
hari untuk menambah energi dan
Apa yang dimaksud dengan meningkatkan konsentrasi
1 2. Sarapan adalah makan di pagi hari ( ) B1
sarapan?
3. Sarapan adalah makan sebelum
berangkat sekolah
4. Tidak tahu
Menurut kamu, kapankah 1. Pukul 06.00 pagi

2 ( ) B2
waktu sarapan yang tepat?
14
2. Antara pukul 06.00 – pukul 09.00

pagi
3. Antara pukul 09.00 – pukul 11.00
pagi
4. Tidak tahu
1. Menu sarapan harus terdiri dari

karbohidrat, lemak, protein,
vitamin, dan mineral
Bagaimana menu sarapan 2. Menu sarapan terdiri dari
3 ( ) B3
yang sehat dan bergizi? karbohidrat dan protein
3. Menu sarapan terdiri hanya dari
karbohidrat dan lemak
4. Tidak tahu
1. Meningkatkan konsentrasi, daya
ingat, prestasi, dan asupan energi
2. Agar tidak sakit, tidak lapar, dan
Apa manfaat sarapan kuat
4 ( ) B4
sebelum berangkat sekolah? 3. Agar tidak mual dan lemah,
menambah semangat, dan tidak
jajan di sekolah
4. Tidak tahu
1. Konsentrasi menurun, susah
mengingat pelajaran, prestasi
rendah, dan asupan energi rendah
Apa akibat jika tidak sarapan
5 2. Sakit, lapar, dan lemah ( ) B5
sebelum berangkat sekolah?
3. Mual, tidak semangat, dan jajan di
sekolah
4. Tidak tahu
1. Membawa bekal saat tidak sarapan
Apa yang dilakukan jika
2. Jajan di sekolah saat tidak sarapan
6 tidak sempat sarapan di ( ) B6
3. Tidak sarapan
rumah?
4. Tidak tahu
1. Kuat & dapat beraktifitas
Menurut adik bagaimanakah
2. Mengantuk
7 kondisi tubuh setelah ( ) B7
3. Lemas
melakukan sarapan ?
4. Tidak tahu
1. Semua orang
Menurut adik, siapa yang 2. Pelajar saja
8 ( ) B8
harus sarapan setiap hari? 3. Lansia (kakek/nenek)
4. Tidak tahu
1. Karbohidrat, protein, serat dan
Sebaiknya menu sarapan lemak
9 yang sehat untuk adik 2. Karbohidrat dan lemak saja ( ) B9
mengandung ? 3. Protein
4. Tidak tahu
1. Makan tepat waktu dgn gizi cukup
dan seimbang
Pola makan yang sehat untuk 2. Memilih makan softdrink &
10 ( ) B10
anak sekolah adalah ? fastfood
3. Membiasakan bawa bekal ke sekola
4. Tidak tahu
15
Jawaban
No
VI. Kebi (tulis nomor Kode
asaan Sarapan yang dipilih)
1 1. Selalu
Ibu saya menyiapkan sarapan 2. Sering
( ) C1
berganti-ganti menu setiap pagi 3. Jarang
4. Tidak Pernah
2 1. Selalu
Ibu saya menyiapkan sarapan di 2. Sering
( ) C2
rumah 3. Jarang
4. Tidak Pernah
3 1. Selalu
Ibu saya membawakan bekal sarapan 2. Sering
( ) C3
pada saat saya berangkat sekolah 3. Jarang
4. Tidak Pernah
4 1. Selalu
Ibu saya memperhatikan menu 2. Sering
( ) C4
sarapan sehat 3. Jarang
4. Tidak Pernah
5 1. Selalu
Saya sarapan sebelum berangkat 2. Sering
( ) C5
sekolah 3. Jarang
4. Tidak Pernah
6 1. Selalu
Saya sarapan dengan porsi makan 2. Sering
( ) C6
secukupnya 3. Jarang
4. Tidak Pernah
7 1. Selalu
2. Sering
Saya sarapan dengan gizi seimbang 3. Jarang
( ) C7
4. Tidak Pernah
8 1. Selalu
Ibu saya melarang saya jajan 2. Sering
( ) C8
sembarang di sekolah 3. Jarang
4. Tidak Pernah
9 Ibu saya memberikan susu setiap pagi 1. Selalu
2. Sering
untuk menggantikan sarapan agar 3. Jarang
( ) C9
tidak lemas saat sekolah 4. Tidak Pernah
10 1. Selalu
Saya sarapan pagi dengan jajan di 2. Sering
( ) C10
sekolah 3. Jarang
4. Tidak Pernah
11 Ibu memberikan sarapan kepada saya 1. Selalu
2. Sering
agar dapat hidup dengan sehat dan 3. Jarang
( ) C11
cerdas 4. Tidak Pernah
12 1. Selalu
Ibu menyiapkan sarapan sesuai 2. Sering
( ) C12
kesukaan saya 3. Jarang
4. Tidak Pernah
16
Jawaban
No III. Pengetahuan Makanan Jajanan (tulis nomor Kode
yang dipilih)
1 Makanan yang bersih dan tertutup 1. Benar
( ) D1
adalah makanan yang aman dimakan 2. Salah
2 Makanan yang sudah bau / busuk 1. Benar
( ) D2
tidak aman untuk dimakan 2. Salah
3 Makanan yang berbau tengik masih 1. Benar
( ) D3
boleh dimakan 2. Salah
4 Minuman yang menggunakan 1. Benar
( ) D4
pemanis buatan adalah menyehatkan 2. Salah
5 Makanan yang dibungkus lebih aman 1. Benar
( ) D5
untuk dimakan 2. Salah
6 Makanan yang bungkusnya sudah 1. Benar
( ) D6
rusak masih boleh dimakan 2. Salah
7 Makanan yang melewati tanggal
1. Benar
kadaluarsa adalah makanan yang 2. Salah
( ) D7
berbahaya
8 Makanan yang menggunakan
pewarna bermacam – macam yang 1. Benar
( ) D8
warnanya terang mencolok lebih 2. Salah
aman dikonsumsi
9 Sayuran / buah yang dimakan mentah 1. Benar
( ) D9
tidak harus dicuci dahulu 2. Salah
10 Makanan yang mengandung zat gizi 1. Benar
( ) D10
baik untuk kesehatan 2. Salah
Jawaban
C Pengetahuan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (tulis nomor Kode
yang dipilih)
Mencuci tangan sebelum dan sesudah
1. Benar
1 makan dengan air mengalir dan sabun 2. Salah
( ) E1
adalah perilaku yang benar
Mandi dua kali sehari dengan air
1. Benar
2 bersih dan sabun adalah perilaku 2. Salah
( ) E2
yang sesuai
Selalu mencuci tangan dengan air dan
sabun setalah Buang Air Besar 1. Benar
3 ( ) E3
(BAB) merupakan perilaku yang 2. Salah
sesuai
Air yang kita konsumsi hendaknya 1. Benar
4 ( ) E4
dimasak terlebih dahulu 2. Salah
Mencuci rambut dengan air bersih 1. Benar
5 ( ) E5
dan sampo min. 2 hari sekali 2. Salah
Membuang sampah pada tempat 1. Benar
6 ( ) E6
sampah yang tersedia di sekolah 2. Salah
Mempunyai kebiasaan menggosok 1. Benar
7 ( ) E7
gigi dua kali dalam sehari 2. Salah
Menggunakan fasilitas toilet untuk
8 1. Benar
Buang Air Besar atau Buang Air 2. Salah
( ) E8
kecil
17
Menyiram toilet dengan air bersih 1. Benar

9 ( ) E9
setiap selesai menggunakannya 2. Salah
Mencuci tangan setiap habis bermain
1. Benar
10 diluar rumah dan sekolah dengan 2. Salah
( ) E10
menggunakan air bersih dan sabun
C HYGIENE SANITASI
Jawaban
No I. Observasi Pelayanan Kesehatan (tulis nomor Kode
yang dipilih)
1. Ada
1 Pelayanan UKS ( ) F1
2. Tidak Ada
Jawaban
No
II. Observasi Tempat Makanan Jajanan (tulis nomor kode
yang dipilih)
1
Jajanan yang dijual dalam keadaan 1. Ada
( ) G1
terbungkus dan tertutup 2. Tidak Ada
Makanan dalam kemasan harus
1. Ada
2 dalam keadaan baik dan tidak 2. Tidak Ada
( ) G2
kadaluwarsa
Tempat penyimpanan makanan
1. Ada
3 harus bebas dari debu, bahan 2. Tidak Ada
( ) G3
kimia, dan serangga
4
Tempat pengolahan atau dapur 1. Ada
( ) G4
dalam keadaan bersih 2. Tidak Ada
Peralatan yang sudah dipakai,
5
dicuci dengan air bersih mengalir 1. Ada
( ) G5
atau dengan dua wadah yang 2. Tidak Ada
berbeda dan menggunakan sabun
Peralatan yang sudah dicuci
1. Ada
6 disimpan di tempat yang bebas dari 2. Tidak Ada
( ) G6
pencemaran
Tidak menggunakan kembali
1. Ada
7 peralatan yang dirancang untuk 2. Tidak Ada
( ) G7
sekali pakai
8
Penyajian makanan selalu mencuci 1. Ada
( ) G8
tangan sebelum masak 2. Tidak Ada
18
Jumlah
URT Gram
1 Makan Pagi
2 Selingan Siang
3 Makan Siang
4 Selingan Sore
5 Makan Malam
19
4
6 Selingan Malam
SUPLEMEN
1

20
4
Jumlah
URT Gram
1 Makan Pagi
2 Selingan Siang
3 Makan Siang
4 Selingan Sore
5 Makan Malam
21
4
6 Selingan Malam
SUPLEMEN
1
22
4
Formulir Aktivitas Fisik 24 jam

Nama Responden : ........................... Kelas : …………..
Kode Responden : …………………
Tanggal : …………………
Waktu Lama Aktivtas ( menit )

24 jam 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
23
4
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
24
4
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEKURANGAN ENERGI KRONIK

PADA WANITA USIA SUBUR DI KECAMATAN JONGGOL DAN KLAPANUNGGAL
Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan


pengambilan data untuk mengetahui situasi dan faktor-faktor terkait dengan status gizi pada
wanita usia subur. Kegiatan ini dilakukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Perencanaan
Program Gizi (PPG). Oleh karena itu, kami memohon kesediaan waktu Ibu untuk mengisi
kuesioner mengenai data diri. Kami akan merahasiakan seluruh informasi yang Ibu berikan.
Perlu kami informasikan bahwa keikutsertaan Bapak/Ibu dalam pengisian kuesioner ini bersifat
sukarela.
Lembar Persetujuan:
“Faktor-Faktor Yang Memengaruhi Status Gizi Wanita Usia Subur, maka saya:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Telepon :
Bogor, ....…………..2019
(…………………………..) (…………………………..)
25
4
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEKURANGAN ENERGI KRONIK

PADA WANITA USIA SUBUR DI KECAMATAN JONGGOL DAN KLAPANUNGGAL

FORM WAWANCARA
Nama Responden: Hari/Tanggal:
A DATA DIRI Jawaban

(tulis nomor Kode
NO VI. Identitas Responden
yang dipilih)
1 Nama Responden :
3 Umur Responden : ........ tahun
5 Alamat : .................................................
...................................................
6 Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah
2. SD/Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. Perguruan Tinggi
7 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja/ Ibu Rumah Tangga
2. Pegawai
( ) A2
3. Wiraswasta
8 Pendapatan rata-rata keluarga 0 : < 3,7 juta
(suami dan ibu) per bulan
1 : 3,7 juta ( ) A3
2 : > 3,7 juta
Jawaban
VII. Antropometri Responden (tulis nomor Kode
No
yang dipilih)
9 Tinggi Badan TB(1) ......cm
TB (2) ...... cm
Rata-rata TB ......cm
10 Berat Badan BB (1) ...... kg
BB (2) ...... kg
Rata-rata BB ......kg
11 Lingkar Lengan LLA (1) ..... cm
LLA (2) ..... cm
Rata-rata LILA ......cm
12 Status Gizi (TB/BB) : 1. Kurus < 18.5
2. Normal : 18.5-22.9
3. Overweight: 23 – 24.9 ( ) A4
4. Obesitas Tingkat I: 25 – 29.9
5. Obesitas Tingkat II: >30
13 Riwayat penyakit Infeksi 3 1. ISPA
bulan terakhir 2. Diare
3. Cacar A5
4. Malaria
5. Campak
26
4
6. Hepatitis
7. HIV/ Aids
8. Radang/Paru
9. Lainnya…
14 Riwayat Penyakit Tidak 1. Asma
Menular 3 bulan terakhir 2. Stroke
3. Anemia
4. Diabetes
5. Hipertensi
6. Jantung Koroner
7. Lainnya…
B PENGETAHUAN RESPONDEN Jawaban
(tulis nomor Kode
No KEK dan Zat gizi
yang dipilih)
1 Berapa kah anda 1. 1 kali
mengonsumsi Karbohidrat 2. 2 kali
dalam sehari ? 3. 3 kali
( ) B1
4. 4 kali
2 1. Sebagai sumber zat pengatur

2. Sebagai sumber tenaga urtama
3. Sebagai sumber zat
pembangun ( ) B2
4. Tidak tahu
Apa fungsi Karbohidrat ?

3 1. Ayam, bayam, nasi
2. Kacang, tahu, tempe
Menurut ibu makanan apa 3. Ikan, jeruk, apel ( ) B3
yang mengandung protein 4. Jeruk, singkong, mie
nabati
4 1. Sebagai sumber zat
pembangun
2. Sebagai sumber tenaga utama
( ) B4
3. Sebagai sumber zat pengatur
4. Tidak tahu
Apa fungs protein?
5 1.Pertumbuhan janin baik hingga lahir
2. pertumbuhan janin terganggu hingga
bayi lahir dengan berat lahir rendah
(BBLR) ( ) B5
Apa akibat KEK pada saat 3. perkembangan otak janin yang baik
hamil terhadap janin yang 4. keguguran
dikandung antara lain kecuali
6 1. Sumber tenaga dan pembangun
2. Sumber tenaga, pembangun dan
pemelihara jaringan
Makanan yang kita makan
3. Sumber tenaga dan pemeliharaan ( ) B6
berguna bagi tubuh untuk ?
jaringan
4. Sumber energi
27
4
7 1. Tahu dan tempe

Yang tergolong makanan
2. Jagung dan singkong
sumber protein nabati adalah ( ) B7
3. Wortel dan bayam
4. Tidak tahu
8 1. Mengatur suhu tubuh
Air sangat dibutuhkan oleh
2. Menggantikan sel-sel yang rusak
tubuh karena air berfungsi
3. Menurunkan berat badan ( ) B8
sebagai ?
4. Menaikan berat badan
9 1. Makan beraeka ragam makanan

dalam jumlah seimbang
2. Makan benerapa jenis makanan,
Makanan yang sehat adalah ? lebih dari makanan yang lain
( ) B9
3. Makanan empat sehat lima
sempurna
4. Tidak tahu
10 1. Membaca, menulis dan bermain

catur
Aktivitas fisik yang sehat 2. Mengepel, mencuci baju dan berjalan
adalah ? kaki ( ) B10
3. Lari, maraton, sprint
4. Olahraga berat
11 Apa yang dimaksud dengan 1. Darah tinggi

anemia? 2. Kurang darah
3. Sakit kepala ( ) B11
4. Tidak tahu
12 Faktor-faktor yang 1. Kurangnya zat gizi seperti zat besi,

menyebabkan anemia vitamin A, vitamin C
2. Kurang mengkonsumsi daging
kambing ( ) B12
3. Kurang minum air
4. kelebihan mengkonsumsi makanan
tinggi protein
13 Apa saja yang boleh 1.Kopi
dikonsumsi bersamaan 2. Teh
dengan tablet tambah darah 3. Air Putih ( ) B13
4. Tidak tahu
14 Menurut ibu makanan apa 1.Daging sapi

yang merupakan sumber zat 2. Singkong
besi 3. Kentang ( ) B14
4. Mie
15 Apa gejala atau tanda dari 1.Letih, Lesu, Lemah, Lelah, Lunglai
anemia 2. Kemerahan pada kulit
3. Gatal-gatal ( ) B15
4. Sakit Kepala
28
4
C. HIGIENE DAN SANITASI Jawaban

(tulis nomor Kode
No III. Personal Higiene
yang dipilih)
1 Apakah anda mencuci tangan 3. Ya
sebelum dan sesudah 4. Tidak ( ) C1
menyiapkan makanan ?
( ) C2
( ) C3
dengan air saja? 4. Tidak
4. Apakah anda mencuci 1. Ya
( ) C4
tangan sesudah BAB? 2. Tidak
Jawaban
No IV. Higiene dan Sanitasi Umum (tulis nomor Kode
yang dipilih)
1. Jenis sumber air yang paling 1. Air ledeng/PDAM
( ) C5
8. Penampungan air hujan
10. Lainnya,……………......
2. Jenis sumber air utama untuk 1. Airkemasan
kebutuhan minum ? 2. Air isiulang
3. Air ledeng/PDAM
4. Sumur bor/pompa
5. Sumur galiterlindung
6. Sumur gali takterlindung ( ) C6
7. Mata airterlindung
11. Lainnya…………………
3. Bagaimana warna air yang 1. Keruh
air yang paling banyak 3. Coklat ( ) C7
digunakan?
4. Apakah air untuk kebutuhan 1. Ya(mudah)

mandi, mencuci, dll) tersebut 3. Sulit sepanjangtahun
( ) C8
diperoleh dengan
5. Apakah air untuk kebutuhan

minum tersebut diperoleh 1. Ya(mudah)
dengan mudah sepanjang 2. Sulit di musimkemarau ( ) C9
tahun? 3. Sulit sepanjang tahun
6. Pengelolaan air untuk 1. Pemanasan / dimasak

kebutuhan minum dalam 2. Klorinasi (zat penjernih air) ( ) C10
rumah tangga sebelum air 3. Tidak dilkukan pengolahan
29
4
dikonsumsi untuk minum,

dilakukan?
7. Bagaimana kondisi tempat 1. Tertutup

penyimpanan air minum? 2. Terbuka ( ) C11
8.. 1. Diangkut petugas

2. Dibakar
( ) C12
Bagaimana cara penanganan 3. Dibuang sembarangan
sampah rumah tangga? (kali,parit,tanah lapang)
9 1. Tiap hari
2. Beberapa kali dalam
seminggu
3. Sekali dalam seminggu ( ) C13
Seberapa sering petugas 4. Beberapa kali dalam sebulan
mengangkut sampah dari 5. Sekali dalam sebulan
rumah? 6. Tidak pernah
30
4
Kuesioner Body Image

FIGURE RATING SCALE
Siluet bentuk tubuh metode Figure Rating Scale (FRS)
PILIHLAH NOMOR PADA GAMBAR BERDASARKAN JENIS KELAMIN ANDA UNTUK

MENJAWAB PERTANYAAN DIBAWAH INI.
1. Menurut anda, berdasarkan gambar diatas, bentuk tubuh nomor berapa yang mencerminkan bentuk tubuh
anda saat ini?...........................................................
2. Menurut anda, berdasarkan gambar diatas, bentuk tubuh nomor berapa yang menunjukkan bentuk tubuh
ideal yang anda inginkan? .......................................
kurus?........................................................................
gemuk?......................................................................
5. Menurut anda, berdasarkan gambar diatas, bentuk tubuh nomor berapa yang menunjukan bentuk tubuh
yang paling menarik?..................................................
6. Menurut anda, berdasarkan gambar diatas, bentuk tubuh nomor berapa yang mencerminkan bentuk tubuh
sehat?..........................................................................
7. Menurut anda, berdasarkan gambar diatas, bentuk tubuh nomor berapa yang mencermikan bentuk tubuh
yang tidak sehat?.......................................................
yang diharapkan keluarga?......................................
yang diharapkan teman?...........................................
31
4
yang anda diharapkan?.............................................
JAWABLAH BERDASARKAN GAMBAR LAWAN JENIS

11. Menurut anda, berdasarkan gambar diatas, bentuk tubuh nomor berapa yang menunjukkan bentuk
tubuh yang paling menarik lawan jenis?.......................
32
4
G KUISIONER SQ-FFQ
JENIS
RATA-RATA KONSUMSI PORSI KET
MAKANAN
Tdk
SEREALIA prnh
1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
DAN / URT Gr
3x/bln mg 4x/mg 6x/mg hr 3x/hr 5x/hr /hr Pengolahan
OLAHANNYA <1x/
bln
Beras
Jagung
Bihun
Ketan hitam
Ketan putih
Maizena
Beras merah
Makaroni
Mie basah
Mie kering
Roti putih
Tepung terigu
Biskuit
Bakpia
Bakwan
Kue bolu
Emping
Klepon
Ketoprak
Ketupat
Mie ayam
Mie bakso
Mie pangsit basah
Nasi rames
Onde-onde
Pastel
Spagetti
UMBI Tdk
BERPATI prnh / 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
URT Gr
DAN <1x/bl 3x/bln mg 4x/mg 6x/mg hr 3x/hr 5x/hr /hr Pengolahan
OLAHANNYA n
Ubi cilembu
Kentang
Singkong
Biji salak
Keripik kentang
Keripik singkong
Keripik ubi
Kerupuk udang
33
4
Tepung
singkong/tapioka
Ubi jalar
Tdk
KACANG-
prnh
KACANGAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
DAN 3x/bln mg 4x/mg 6x/mg hr 3x/hr 5x/hr /hr Pengolahan
<1x/
OLAHANNYA
bln
Kacang hijau
Kacang kedelai
Kacang mete
Kacang panjang
Kacang tanah
Wijen
Kembang tahu
Keripik tempe
Kwaci
Oncom
Susu kedelai
Tahu
Tauco
Tempe
Tdk
prnh
SAYURAN DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
OLAHANNYA 3x/bln mg 4x/mg 6x/mg hr 3x/hr 5x/hr /hr Pengolahan
<1x/
bln
Bawang bombay
Bayam
Buncis
Bunga pepaya
Caisin
Daun bawang
Daun katuk
Daun singkong
Jamur kuping
Jamur tiram
Jengkol
Mentimun
Kangkung
Kembang kol
Kucai
Labu siam
Melinjo
Nangka muda
Petai
Rumput laut
Sawi
Sawi putih
34
4
Selada
Seledri
Tauge
Terong
Tomat merah
Wortel
Asinan bogor
Cap cai
Gado-gado
Gudeg
Karedok
Sayur asem
Sayur sop
Semur jengkol
Tdk
prnh
BUAH DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Alpukat
Apel
Belimbing
Buah naga merah
Buah naga putih
Durian
Jambu air
Jambu biji
Jeruk bali
Jeruk manis
Jeruk nipis
Kelapa muda
Lemon
Mangga
indramayu
Mangga harum
manis
Nanas
Pepaya
Pisang ambon
Pisang raja
Salak
Semangka
Tdk
prnh
DAGING DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Ayam
Hati ayam
35
4
Bebek
Kambing
Sapi
Ampela
Abon
Sosis
Kornet
Dendeng
Ayam goreng
kntcky (dada)
Ayam goreng
kentucky (paha)
Ayam goreng
kentucky (sayap)
Beef burger
Rendang
Soto betawi
Soto lamongan
Tdk
prnh
IKAN DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Cumi-cumi
Belut
Ikan bawal
Ikan bandeng
Ikan kakap
Ikan mas
Ikan mujair
Ikan teri
Ikan tongkol
Kerang
Udang
Bandeng presto
Gurame asam
manis
Pempek kapal
selam
Teri balado
Tdk
prnh
TELUR DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Telur ayam
Telur bebek
Telur ayam dadar
36
4
Telur bebek
(bagian kuning)
Telur ayam
kampung
Tdk
prnh
SUSU DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Susu kambing
Susu sapi
Ice cream
Keju
Susu bubuk
Susu kental manis
Yoghurt
Tdk
prnh
LEMAK DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Minyak kelapa
sawit
Minyak zaitun
Margarin
Mentega
Santan
Tdk
GULA, SIRUP prnh
1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
DAN / URT Gr
OLAHANNYA <1x/
bln
Coklat batang
Coklat bubuk
Gula aren
Gula putih
Selai
Kopi bubuk
Madu
Sirup
Teh melati
Teh hitam
Tdk
prnh
BUMBU DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Asam
Bawang merah
Bawang putih
37
4
Cabai hijau
Cabai merah
segar
Cabai rawit
Daun salam
Jahe
Kemiri
Ketumbar
Kunyit
Merica
Pala
Kecap
Saus tomat
Terasi
Terasi merah
Tdk
prnh
1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
MINUMAN / URT Gr
<1x/
bln
Air kelapa muda
38
4
Formulir Aktivitas Fisik 1x24 jam

No. Responden :
Nama :
Tanggal Wawancara :
Waktu Lama Aktivitas (menit)
24 jam 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
05.00
(Pagi)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
39
4

24 jam 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
40
4

Jumlah
URT Gram
1 Makan Pagi
2 Selingan Siang
3 Makan Siang
4 Selingan Sore
5 Makan Malam
41
4
6 Selingan Malam
SUPLEMEN
1
42
4

Jumlah
URT Gram
1 Makan Pagi
2 Selingan Siang
3 Makan Siang
4 Selingan Sore
5 Makan Malam
43
6 Selingan Malam
SUPLEMEN
1
44
FAKTOR DETERMINAN STATUS GIZI PADA IBU HAMIL DI

KECAMATAN JONGGOL DAN KLAPANUNGGAL
Universitas EsaUnggul (UEU)

pengambilan data untuk mengetahui Faktor determinan status gizi ibu hamil. Oleh karena itu,
kami memohon kesediaan waktu Ibu untuk mengisi kuesioner mengenai data diri, pengetahuan
ibu, pengetahuan anemia, pengetahuan KEK, kepatuhan minum tablet Fe dan SQ-FFQ. Kami
akan merahasiakan seluruh informasi yang Ibu berikan. Perlu kami informasikan bahwa keikut
sertaan Ibu dalam pengisian kuesioner ini bersifat sukarela.
Lembar Persetujuan:
“Faktor Determinan Status Gizi Pada Ibu Hamil di Kecamatan Jonggol dan
Klapanunggal”, maka saya:
Nama :
Umur :
Alamat :
No Telepon :
Bogor, ....…………..2019
(…………………………..) (…………………………..
45
FAKTOR DETERMINAN STATUS GIZI PADA IBU HAMIL DI

KECAMATAN JONGGOL DAN KLAPANUNGGAL
Program Studi S1 IlmuGizi

FORM WAWANCARA
A DATA DIRI Jawaban

(tulis nomor Kode
No Identitas Ibu yang dipilih)
1 Nama Ibu : A1
2 Tempat Tanggal Lahir : A2
3 Umur Ibu : ........ tahun A3
4 Alamat : A4
LiLA LiLA 1 : Cm A5
6 LiLA 2 : Cm
Rata-Rata : Cm
BB BB 1 : Kg A6
7 BB 2 : Kg
Rata-Rata : Kg
TB TB 1 : Cm A7
8 TB 2 : Cm
Rata-Rata : Cm
9 Kehamilan keberapa : A8
10 Umur Kehamilan (Minggu ke-..) : A9
11 Kadar Hb : A10
Pendidikan Terakhir Ibu 0: Tidak sekolah
1: Rendah: SD/SMP
12 ( ) A11
2: Sedang: SMA/SMK
3: Tinggi: D3/S1/S2
Pekerjaan Ibu 1. Tidak Bekerja/Ibu Rumah
Tangga
2. Pegawai
3. Wiraswasta
13 ( ) A12
4. Petani
5. Buruh
6. Lainnya, sebutkan
Pendapatan rata-rata keluarga 0 : < 3,7 juta

(suami dan ibu) per bulan
1 : 3,7 juta
14 ( ) A13
2 : > 3,7 juta
Apakah ibu memiliki riwayat 0 : Tidak Pernah

15 ( ) A14
penyakit Cacingan atau Malaria?
46
1 : Ya, Sebutkan Penyakit

Infeksi
2 : Tidak
B PENGETAHUAN ANEMIA
Petunjuk :Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda jawaban yang tepat
No Pernyatan Benar Salah Kode
Anemia adalah penurunan
jumlah sel darah merah atau
1. penurunan konsentrasi B1
hemoglobin dalam sirkulasi
darah
Ibu hamil lebih berisiko
mengalami anemia
2. B2
dibandingkan dengan ibu yang
tidak hamil
Anemia pada kehamilan tidak
3. membahayakan ibu dan janin B3
Anemia pada kehamilan dapat

dicegah dengan makan
4. B4
makanan yang mengandung
zat besi
Daging, hatiayam, telur,
kacang hijau, kacang merah,
sayur-sayuran yang berwarna
5. B5
hijau merupakan jenis
makanan yang mengandung
zat besi
Konsumsi tablet tambah darah
dapat mencegah anemia.
6. Namun,bila dikonsumsi dalam B6
jangka panjang dapat
menyebabkan darah tinggi
Tablet tambah darah sebaiknya
hanya dikonsumsi ketika ibu
7. B7
hamil merasa pusing dan tidak
enak badan
47
Asupan zat besi yang tidak

cukup dan penyerapan yang
8. B8
tidak baik dapat menyebabkan
anemia
Gejala atau tanda-tanda
anemia adalah letih, lesu,
9. B9
lemah dan lunglai
Kehilangan nafsu makan,

mual, dan muntah bukan tanda
10. B10
gejala anemia atau kurang
darah
Kulit segar, bantalan kuku jari
kemerahan atau merah muda
11. B11
merupakan tanda gejala
anemia
Anemia defisensi besi adalah
12. anemia yang disebabkan oleh B12
kurangnya mineral kalsium
Anemia bias menyebabkan
13. B13
cacat bawaan pada janin
Hb 5 gr/dl merupakan anemia
14. B14
berat
15. B15
sedang
16. B16
ringan
Masa kehamilan kebutuhan
17. B17
tubuhakan zat besi meningkat
Anemia megaloblastic adalah
18. anemia yang disebabkan oleh B18
defisiensi asamfolat
Jawaban
C KEPATUHAN MINUM TABLET FE (tulis nomor Kode
yang dipilih)
Petunjuk :Berilahtanda checklist (√)pada kolom jawaban yang menggambarkan keadaan diri anda
sesuai pernyataan yang tersedia
NO Pertanyaan Ya Tidak Kode

Apakah ibu minum tablet
1. C1
besisetiaphari?
Apakah ibu minum tablet besi
2. C2
sebelum tidur?
3. C3
dengan teh?
48

4. C4
dengan air jeruk?
5. C5
dengan susu?
6. C6
dengan air putih?
7. C7
pada pagi hari?
8. C8
atas kesadaran sendiri?
Apakah ibu menghindari
minum the dalam 1 jam
9. C9
sebelum/setelah minum tablet
besi?
minum kopi dalam 1 jam
10. C10
besi?
minum susu dalam 1 jam
11. C11
besi?
Apakah ibu mematuhi anjuran
12. bidan dalam meminum tablet C12
besi?
Apakah ibu tetap minum tablet
13. C13
besi ketika sakit?
Apakah ibu tetap minum tablet
14. besi meskipun ada efek C14
samping seperti mual?
15. 2 jam sebelum/sesudah C15
makan?
16. C16
Bersamaan dengan asam folat?
17. bersamaan dengan kalk C17
(suplementasi kalsium)?
18. C18
ketika makan?
19. C19
secara teratur?
49
Apakah suami ibu

20. mengingatkan ibu untuk C20
minum tablet besi?
21. C21
ketika lapar?
22. C22
ketika kenyang?
23. Apakah ibu minum tablet besi jika ingat saja? C23
Apakah ibu minum tablet
24. C24
besi1 kali sehari?
25. ketika tidak lapar maupun C25
tidak kenyang?
Apakah ketika tablet besi habis
26. C26
ibu langsung kebidan?
27. C27
setiap malam?
28. C28
jika disuruh saja?
29. C29
sebelum makan?
30. C30
dengan kopi?
D Pengetahuan KEK
Petunjuk: Berilah tanda checklist ( √ ) pada kolom jawaban yang menurut anda jawaban yang tepat
No Pernyataan Benar Salah Kode

Nasi, sayur, dan buah
1 termasuk makanan sumber D1
energi.
Konsumsi daging, ikan dan
2 tahu merupakan makanan D2
sumber energi.
Mengkonsumsi aneka ragam
3 makanan dapat memenuhi D3
kebutuhan energi.
Konsumsi ikan dan tempe
4 D4
mencapai 2-3 porsi perhari.
Benarkah singkong, talas
5 dan sagu termasuk makanan D5
sumber energi.
Kebutuhan sumber
6 D6
karbohidrat seperti nasi
50
mencapai 2-3 porsi per hari.
Konsumsi makanan sumber

energi yang melebihi
kebutuhan secara terus-
7 D7
menerusakan
membahayakan berat badan
berlebih.
Buah apel termasuk
8 makanan kaya akan sumber D8
energi.
Ibu yang konsumsi makanan
sumber energinya kurang,
9 cenderung dapat melahirkan D9
berat badan lahir rendah
(BBLR).
Kekurangan konsumsi
sumber energi pada ibu
10 D10
hamil dapat diukur dengan
berat badan ideal.
Keadaan ibu menderita
kekurangan makanan yang
berlangsung menahun
(kronik) yang
11 D11
mengakibatkan timbulnya
gangguan kesehatan pada
ibu adalah Kekurangan
Energi Kronis (KEK)
Apabila ibu kekurangan zat
gizi selama kehamilannya
12 maka ia beresiko memiliki D12
bayi dengan kondisi
kesehatan yang sehat
Kondisi KEK pada ibu
hamil harus segera di tindak
lanjuti sebelum usia
13 D13
kehamilan mencapai 32
minggu
Pengaruh kekurangan
Energi Kronis terhadap
14 proses persalinan dapat D14
mengakibatkan persalinan
sulit dan lama
Akibat KEK pada ibu hamil
15 D15
yaitu muka tampak segar
51
Faktor – faktor yang

mempengaruhi Kekurangan
16 D16
Energi Kronis (KEK) yaitu
pola tidur
Akibat KEK saat kehamilan
terhadap janin yang
dikandung yaitu
17 pertumbuhan janin D17
terganggu sehingga bayi
lahir dengan berat badan
rendah (BBLR)
Jika makanan yang di
konsumsi dalam jumlah
yang kurang dalam
18 D18
kehamilan dapat
menyebabkan berat badan
lahir normal
Makanan yang
beranekaragam adalah
19 makanan yang terdiri dari D19
makanan pokok, lauk pauk,
sayuran dan buah – buahan
Manfaat dari makan –
makanan yang
20 beranekaragam pada ibu D20
hamil adalah Melengkapi
zat tenaga dan zat pengatur
E. HIGIENE DAN SANITASI Jawaban
(tulis nomor kode
No V. Personal Higiene
yang dipilih)
1 Apakah anda mencuci 5. Ya
tangan sebelum dan 6. Tidak
sesudah menyiapkan ( ) E1
makanan?
tangan 4. Tidak
( ) E2
sebelum dan sesudah
makan?
tangan 4. Tidak ( ) E3
dengan air saja?
( ) E4
tangan seaudah BAB? 6. Tidak
Jawaban
No VI.Higiene dan Sanitasi Umum (tulis nomor kode
yang dipilih)
52
1 Jenis sumber air yang 1. Air ledeng/PDAM

paling banyak 2. Air ledeng eceran/beli
digunakan untuk 3. Sumur bor/pompa
seluruh keperluan 4. Sumur gali terlindungi
rumah tangga : 5. Sumur gali tak terlindungi
( ) E5
10. Lainnya,……………......
2 Jenis sumber air utama 1. Air kemasan
untuk kebutuhan 2. Air isi ulang
minum ? 3. Air ledeng/PDAM
4. Sumur bor/pompa
6. Sumur gali tak terlindung ( ) E6
10.Air sungai/danau/irigasi
11. Lainnya…………………
3 Bagaimana warna air 1. Keruh
yang dihasilkan dari 2. Bening
sumber 3. Coklat
( ) E7
air yang paling banyak
digunakan?
4 Apakah air untuk 1. Ya(mudah)

kebutuhan sehari-hari 2. Sulit di musim kemarau
(seperti 3. Sulit sepanjang tahun
mandi, mencuci, dll)
( ) E8
tersebut diperoleh
dengan
mudah sepanjang
tahun?
5 Apakah air untuk 1.Ya(mudah)
kebutuhan minum 2. Sulit di musim kemarau
tersebut diperoleh 3. Sulit sepanjang tahun
( ) E9
dengan mudah
sepanjang tahun?

kebutuhan minum
dalam rumah tangga 2. Klorinasi (Zat penjernih air) ( ) E10
sebelum air 3. Tidak dilakukan pengolahan
dikonsumsi untuk
53
minum, cara
pengolahan apa yang
dilakukan?
7 Bagaimana kondisi 1.Tertutup

tempat penyimpanan 2. Terbuka
( ) E11
air siap minum anda?
8 Bagaimana cara 1. Diangkut petugas

penanganan sampah 2. Dibakar
rumah tangga? 3. Dibuang sembarangan (kali, ( ) E12
parit, tanah lapang)
9 1. Tiap hari
seminggu
Seberapa sering 3. Sekali dalam sebulan ( ) E13
petugas mengangkut 4. Beberapa kali dalam sebulan
sampah dari rumah? 5. Sekali dalam sebulan
6. Tidak pernah
54
F KUISIONER FOOD TABOO
Petunjuk :Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda jawaban yang tepat
No Pantangan Iya atau Tidak Alasan Kode
1. Ikan laut F1
2. Cumi F2
3. Ikan Sembilan F3
4. Ikan lele F4
5. Udang F5
6. Daging kambing F6
7. Telur F7
8. Nanas F8
9. Durian F9
10. Jantung pisang F10
11. Terong F11
12. Lain-lain (sebutkan……….) F12
55
G KUISIONER SQ-FFQ
JENIS
RATA-RATA KONSUMSI PORSI KET
MAKANAN
Tdk
SEREALIA prnh
1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
DAN / URT Gr
OLAHANNYA <1x/
bln
Beras
Jagung
Bihun
Ketan hitam
Ketan putih
Maizena
Beras merah
Makaroni
Mie basah
Mie kering
Roti putih
Tepung terigu
Biskuit
Bakpia
Bakwan
Kue bolu
Emping
Klepon
Ketoprak
Ketupat
Mie ayam
Mie bakso
Mie pangsit basah
Nasi rames
Onde-onde
Pastel
Spagetti
UMBI Tdk
BERPATI prnh / 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
URT Gr
DAN <1x/bl 3x/bln mg 4x/mg 6x/mg hr 3x/hr 5x/hr /hr Pengolahan
OLAHANNYA n
Ubi cilembu
Kentang
Singkong
Biji salak
Keripik kentang
Keripik singkong
Keripik ubi
Kerupuk udang
Tepung
singkong/tapioka
Ubi jalar
KACANG- Tdk 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
URT Gr
KACANGAN prnh 3x/bln mg 4x/mg 6x/mg hr 3x/hr 5x/hr /hr Pengolahan
56
DAN /
OLAHANNYA <1x/
bln
Kacang hijau
Kacang kedelai
Kacang mete
Kacang panjang
Kacang tanah
Wijen
Kembang tahu
Keripik tempe
Kwaci
Oncom
Susu kedelai
Tahu
Tauco
Tempe
Tdk
prnh
SAYURAN DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Bawang bombay
Bayam
Buncis
Bunga pepaya
Caisin
Daun bawang
Daun katuk
Daun singkong
Jamur kuping
Jamur tiram
Jengkol
Mentimun
Kangkung
Kembang kol
Kucai
Labu siam
Melinjo
Nangka muda
Petai
Rumput laut
Sawi
Sawi putih
Selada
Seledri
Tauge
Terong
Tomat merah
Wortel
Asinan bogor
Cap cai
Gado-gado
57
Gudeg
Karedok
Sayur asem
Sayur sop
Semur jengkol
Tdk
prnh
BUAH DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Alpukat
Apel
Belimbing
Buah naga merah
Buah naga putih
Durian
Jambu air
Jambu biji
Jeruk bali
Jeruk manis
Jeruk nipis
Kelapa muda
Lemon
Mangga
indramayu
Mangga harum
manis
Nanas
Pepaya
Pisang ambon
Pisang raja
Salak
Semangka
Tdk
prnh
DAGING DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Ayam
Hati ayam
Bebek
Kambing
Sapi
Ampela
Abon
Sosis
Kornet
Dendeng
Ayam goreng
kntcky (dada)
Ayam goreng
kentucky (paha)
58
Ayam goreng
kentucky (sayap)
Beef burger
Rendang
Soto betawi
Soto lamongan
Tdk
prnh
IKAN DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Cumi-cumi
Belut
Ikan bawal
Ikan bandeng
Ikan kakap
Ikan mas
Ikan mujair
Ikan teri
Ikan tongkol
Kerang
Udang
Bandeng presto
Gurame asam
manis
Pempek kapal
selam
Teri balado
Tdk
prnh
TELUR DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Telur ayam
Telur bebek
Telur ayam dadar
Telur bebek
(bagian kuning)
Telur ayam
kampung
Tdk
prnh
SUSU DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Susu kambing
Susu sapi
Ice cream
Keju
Susu bubuk
Susu kental manis
Yoghurt
59
Tdk
prnh
LEMAK DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Minyak kelapa
sawit
Minyak zaitun
Margarin
Mentega
Santan
Tdk
GULA, SIRUP prnh
1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
DAN / URT Gr
OLAHANNYA <1x/
bln
Coklat batang
Coklat bubuk
Gula aren
Gula putih
Selai
Kopi bubuk
Madu
Sirup
Teh melati
Teh hitam
Tdk
prnh
BUMBU DAN 1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
/ URT Gr
<1x/
bln
Asam
Bawang merah
Bawang putih
Cabai hijau
Cabai merah
segar
Cabai rawit
Daun salam
Jahe
Kemiri
Ketumbar
Kunyit
Merica
Pala
Kecap
Saus tomat
Terasi
Terasi merah
Tdk
1- 1x/ 2- 5- 1x/ 2- 4- >6x Cara
MINUMAN prnh URT Gr
/
60
<1x/
bln
Air kelapa muda
61
FAKTOR DETERMINAN YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI LANSIA

DI KECAMATAN JONGGOL DAN KLAPANUNGGAL
KABUPATEN BOGOR

pengambilan data untuk mengetahui situasi dan faktor determinan yang mempengaruhi status gizi
lansia di kecamatan Jonggol dan Kelapanunggal Kabupaten Bogor. Oleh karena itu, kami
memohon kesediaan waktu Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner yang tersedia. Kami akan
merahasiakan seluruh informasi yang Bapak/Ibu/Adik-adik berikan. Perlu kami informasikan
bahwa keikutsertaan Bapak/Ibu dalam pengisian kuesioner ini bersifat sukarela.
Lembar Persetujuan:
“Faktor Determinan Yang Mempengaruhi Status Gizi Lansia Di Kecamatan
Jonggol Dan Klapanunggal Kabupaten Bogor”, maka saya:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Telepon :
Bogor, ....…………..2019
(…………………………..) (…………………………..)
62
Faktor Determinan Yang Mempengaruhi Status Gizi Lansia Di Kecamatan Jonggol dan
Klapanunggal Kabupaten Bogor

FORM WAWANCARA
Nama Responden : Hari/Tanggal:
A DATA DIRI Jawaban

VIII. Sosia (tulis nomor kode
NO
l ekonomi yang dipilih)
1 Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah
2. SD/Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. Perguruan Tinggi
2 Pekerjaan 1. Tidak Bekerja
2. Pegawai
3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan/Buruh ( ) A2
5. Buruh
6. Lainnya, sebutkan
3 Pendapatan Perbulan Kepala 1 : < 3,7 Juta

keluarga 2 : 3,7 Juta
( ) A3
3 : > 3,7 Juta
4 Jumlah anggota keluarga ………… orang ( ) A4

No IX. Antropometri Hasil kode
5 Tinggi Badan TB (1) ......cm TB (2) ...... cm A5
Rata-rata: ............cm ( )
Tinggi badan berdasarkan konversi

tinggi lutut:
prediksi laki-laki ;
= 64,19 – (0,04 – U) + 2,02 – Tilut)
prediksi wanita :
= 84,88 – (0,24 – U) + (1,83 – Tilut)
6 Berat Badan BB (1) .......cm BB (2) ........... cm A6

Rata-rata: .......... cm
7 Lingkar Betis Pria
1. <34,8 cm (resiko malnutrisi)
2. 34,8 (normal)
3. > 34,8 (gizi lebih) ( ) A7
Wanita:
1. <32,5 cm (resiko malnutrisi)
63
2. 32,5 (normal)
3. > 32,5 (gizi lebih)
8 Status Gizi (IMT) 1. IMT<18,5kg/m2 : gizi kurang
2. IMT18,5-25kg/m2 : gizi
( ) A8
normal
3. IMT> 25kg/m2 : gizi lebih
Jawaban
B PENGETAHUAN (tulis jawaban Kode
yang dipilih)
1 Mengkonsumsi makanan A. Benar
yang berlemak tinggi secara B. Salah
berlebihan tidak berpengaruh ( ) B1
terhadap timbulnya penyakit
PTM
2 Mengkonsumsi makanan A. Benar
cepat saji secara terus B. Salah
menerus dapat meningkatkan ( ) B2
risiko terjadinya penyakit
PTM
3 Seorang yang menderita A. Benar
penyakit PTM tidak harus B. Salah
( ) B3
menjaga pola makan yang
baik karena sudah diberi obat
4 Kerusakan gigi merupakan A. Benar
salah satu faktor yang B. Salah
( ) B4
mempengaruhi status gizi
lansia
5 Sayuran tidak perlu A. Benar
( ) B5
dikonsumsi setiap B. Salah
6 Kekurangan Vitamin D dapat A. Benar
mengakibatkan penyakit B. Salah ( ) B6
mata
7 Setiap hari mengkonsumsi A. Benar
minuman berpemanis secara B. Salah
berlebihan, tidak ( ) B7
meningkatkan gula darah
dalam tubuh
8 Konsumsi air yang cukup A. Benar
( ) B8
sangat baik untuk kesehatan B. Salah
9 Mengkonsumsi daging setiap A. Benar
( ) B9
hari baik untuk kesehatan B. Salah
10 Asupan makanan yang A. Benar
dikonsumsi tidak harus B. Salah
diseseuaikan dengan ( ) B10
kebutuhan energy yang
dperlukan oleh tubuh kita
Jawaban
C
Riwayat Penyakit (tulis nomor Kode
yang dipilih)
1 Apakah anda pernah sakit : 1. Ya
( ) C1
dalam satu bulan terakhir? 2. Tidak
2 Riwayat Penyakit Tidak : 1. Hipertensi (...............mmHg) Ya/Tidak
Menular 2. Stroke Ya/Tidak
3. Diabetes Melitus Ya/Tidak
4. Penyakit Jantung Koroner Ya/Tidak
( ) C2
5. Penyakit sendi Ya/Tidak
6. Lain- lain…..
3 Riwayat Penyakit menular : 1. ISPA Ya/Tidak ( ) C3
64
2. Diare Ya/Tidak
3. Asma Ya/Tidak
4. (TBC) Ya/Tida
5. Nafas sesak/ Ya/Tidak
cepat (Pneumonia)
6. Lain- lain…..
D. HIGIENE DAN SANITASI Jawaban

(tulis nomor kode
No VII. Personal Higiene
yang dipilih)
sebelum dan sesudah 8. Tidak ( ) D1
menyiapkan makanan?
( ) D2
( ) D3
dengan air saja? 6. Tidak
( ) D4
seaudah BAB? 8. Tidak
Jawaban
VIII. Higie
No (tulis nomor kode
ne dan Sanitasi Umum
yang dipilih)
1 Jenis sumber air yang paling 1. Air ledeng/PDAM
( ) D5
7. .Mata air tak terlindung
10. Lainnya,……………......
2 Jenis sumber air utama untuk 1. Air kemasan
kebutuhan minum ? 2. Air isi ulang
3. Air ledeng/PDAM
4. Sumur bor/pompa
6. Sumur gali tak terlindung ( ) D6
11. Lainnya…………………
3 Bagaimana warna air yang 1. Keruh
air yang paling banyak 3. Coklat ( ) D7
digunakan?

mandi, mencuci, dll) tersebut 3. Sulit sepanjang tahun
diperoleh dengan ( ) D8
65
5 Apakah air untuk kebutuhan 1.Ya(mudah)

minum tersebut diperoleh 2. Sulit di musim kemarau
dengan mudah sepanjang 3. Sulit sepanjang tahun
( ) D9
tahun?

kebutuhan minum dalam 2. Klorinasi (Zat penjernih air)
rumah tangga sebelum air 3. Tidak dilakukan pengolahan
dikonsumsi untuk minum, ( ) D10
dilakukan?
7 Bagaimana kondisi tempat 1.Tertutup

penyimpanan air siap minum 2. Terbuka
anda? ( ) D11
8 Bagaimana cara 1. Diangkut petugas

penanganan sampah rumah 2. Dibakar
( ) D12
tangga? 3. Dibuang sembarangan (kali, parit,
tanah lapang)
9 7. Tiap hari
seminggu
Seberapa sering petugas 9. Sekali dalam sebulan ( ) D13
mengangkut sampah dari 10. Beberapa kali dalam sebulan
rumah? 11. Sekali dalam sebulan
12. Tidak pernah
66

Jumlah
URT Gram
1 Makan Pagi
2 Selingan Siang
3 Makan Siang
4 Selingan Sore
5 Makan Malam
6 Selingan Malam
67
SUPLEMEN
1
68
Jumlah
URT Gram
1 Makan Pagi
2 Selingan Siang
3 Makan Siang
4 Selingan Sore
5 Makan Malam
6 Selingan Malam
69
SUPLEMEN
1
70
Formulir Aktivitas Fisik 1x24 jam

No. Responden :
Nama :
Tanggal Wawancara :
24 jam 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
05.00
(Pagi)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
71

24 jam 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
72

Kuesioner Angkatan New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Angkatan New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Desa/Kecamatan Kel. Umur No.

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Tanda Tangan Responden Tanda Tangan Pewawancara

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI STATUS GIZI BAYI DAN BALITA DI

Program Studi S1 Ilmu Gizi

Nama Anak: Hari/Tanggal:

A DATA DIRI Jawaban

13 Tanggal Lahir : tgl......./bln...../thn.....

2 Disamping ini yang termasuk : 1. Tahu

4 Sayuran dan buah-buahan : 1. Vitamin dan Mineral

16 Apa bahan makanan pd saat : 1. Buah saja

3 Apakah pada 6 bulan terakhir 1. Ya

4 Apakah ibu mencuci tangan 1. Ya

4 Apakah air untuk kebutuhan 1. Ya(mudah)

5 Apakah air untuk kebutuhan 1. Ya(mudah)

6 Pengelolaan air untuk 1. Pemanasan/dimasak

7. Bagaimana kondisi tempat 1.Tertutup

8. Bagaimana cara 1.Diangkut petugas

9. Seberapa sering petugas 1. Tiap hari

Formulir Food Recall 2 x 24 Jam

Formulir Food Recall 2 x 24 Jam

FAKTOR-FAKTOR TERJADINYA GIZI KURANG PADA ANAK USIA SEKOLAH

Program Studi S1 Gizi Reguler dan Non-Reguler Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Tanda Tangan Responden Tanda Tangan Pewawancara

FAKTOR-FAKTOR TERJADINYA GIZI KURANG PADA ANAK USIA SEKOLAH

Nama Anak: Hari/Tanggal:

A DATA DIRI Jawaban

B PENGETAHUAN ASUPAN ANAK Jawaban

Menurut kamu, kapankah 1. Pukul 06.00 pagi

2. Antara pukul 06.00 – pukul 09.00

1. Menu sarapan harus terdiri dari

Menyiram toilet dengan air bersih 1. Benar

Formulir Food Recall 2 x 24 Jam

Formulir Food Recall 2 x 24 Jam

Formulir Aktivitas Fisik 24 jam

Waktu Lama Aktivtas ( menit )

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEKURANGAN ENERGI KRONIK

Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Tanda Tangan Responden Tanda Tangan Pewawancara

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEKURANGAN ENERGI KRONIK

Program Studi S1 Ilmu Gizi

Nama Responden: Hari/Tanggal:

A DATA DIRI Jawaban

2 1. Sebagai sumber zat pengatur

Apa fungsi Karbohidrat ?

7 1. Tahu dan tempe

9 1. Makan beraeka ragam makanan

10 1. Membaca, menulis dan bermain

11 Apa yang dimaksud dengan 1. Darah tinggi

12 Faktor-faktor yang 1. Kurangnya zat gizi seperti zat besi,

14 Menurut ibu makanan apa 1.Daging sapi

C. HIGIENE DAN SANITASI Jawaban

4. Apakah air untuk kebutuhan 1. Ya(mudah)

5. Apakah air untuk kebutuhan

6. Pengelolaan air untuk 1. Pemanasan / dimasak

dikonsumsi untuk minum,

7. Bagaimana kondisi tempat 1. Tertutup

8.. 1. Diangkut petugas

Kuesioner Body Image

PILIHLAH NOMOR PADA GAMBAR BERDASARKAN JENIS KELAMIN ANDA UNTUK