I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*
1
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111
Tempat & Tanggal Pendidikan
Babtis/Belu
Hubungan Nama Lahir Usia terakhir Agama
m
Suami/Istri
1.
2.
Anak
3.
4.
A.
II. LATAR BELAKANG KELUARGA (termasuk diri Anda sendiri)
Usi L/
Hubungan Nama Pendidikan terakhir Pekerjaan
a P
Ayah
Ibu
1.
Saudara 2.
Kandung 3.
4.
2
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111
Bahasa yang dikuasai:
Bahasa Asing Lisan Tulisan
Kurang Kurang
Inggris Cukup Baik Cukup Baik
Baik Baik
Kurang Kurang
……… Cukup Baik Cukup Baik
Baik Baik
Kurang Kurang
……… Cukup Baik Cukup Baik
Baik Baik
3
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111
V. PENGALAMAN KERJA
Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir & lampirkan surat referensi
Nama Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Alasan Berhenti
Nama Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Alasan Berhenti
Nama Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Alasan Berhenti
Nama Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Alasan Berhenti
4
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111
Apakah Anda pernah memiliki pengalaman memimpin? Jika pernah, mohon gambarkan struktur organisasi yang
menunjukkan posisi Anda (baik di Perusahaan atau di organisasi lain)
5
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111
Bagaimana Anda menerapkan prinsip-prinsip dasar nilai kristiani didalam pelajaran/pekerjaan Anda?
Nama Email
No Telepon Perusahaan
Hubungan Jabatan
Nama Email
No Telepon Perusahaan
Hubungan Jabatan
D. EMERGENCY CONTACT
Nama Email
No Telepon Perusahaan
Hubungan Jabatan
6
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111
X. LAIN-LAIN
Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda
√ Kesediaan Anda perihal Keterangan
Ditempatkan sesuai tingkat / lokasi yang
dibutuhkan
Menjalani masa kontrak (1 tahun)
Mengikuti tes-tes yang diperlukan
Bersedia tidak melahirkan selama kontrak
pertama (bagi wanita)
Apakah Anda pernah melamar ke IPEKA sebelumnya? Jika ya, kapan dan
untuk posisi apa?
Apakah saat ini Anda terikat ikatan kerja dengan perusahaan lain?
√ Keterangan Nomor
(disertakan dengan Fotokopi)
Rekening Bank BCA
BPJS Ketenagakerjaan*
Catatan :
Bagi Bapak/Ibu yang sudah memiliki Kartu BPJS Ketenagakerjaan
mohon dapat diinformasikan apakah akan melanjutkan dengan Kartu
BPJS Ketenagakerjaan yang lama atau membuat kartu Jamsostek
baru
NPWP *
Catatan :
1.Bagi Bapak/Ibu yang sudah diterima masuk di IPEKA jika
tidak/belum memiiki NPWP maka akan dikenakan denda PPH dan
potongan pajak lebih besar dibanding dengan yang memiliki NPWP
2.Bagi Bapak/Ibu yang diterima masuk di IPEKA dan akan menyusul
menggumpulkan NPWP dapat menyerahkan fotokopi NPWP kepada
atasan langsung
BPJS Kesehatan
Catatan :
1.Bagi Bapak/Ibu yang sudah diterima masuk di IPEKA, jika ingin
mengganti Faskes mohon menginformasikan kepada SDM paling
lambat 5 hari kerja terhitung dari Hari pertama kerja Bapak/Ibu di
IPEKA.Jika terjadi perubahan data Faskes melewati waktu yang
ditentukan maka SDM akan memakai data Faskes yang sudah tertera
di data SDM.
2. Jika sudah mempunyai BPJS
Untuk BPJS mandiri (bukan dari lembaga/perusahaan) mohon dapat
menyerahkan bukti setor terakhir ke atasan langsung pada saat
masuk kerja.
7
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111
XI. PENGHASILAN
Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir seperti yang terdapat di bagian V. Pengalaman kerja
Nama Perusahaan
Jabatan Gaji :
Nama Perusahaan
Jabatan Gaji :
Nama Perusahaan
Jabatan Gaji :
Nama Perusahaan
Jabatan Gaji :
Nama Perusahaan
Jabatan Gaji :
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari
bahwa ketidakjujuran mengenai data-data diatas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dari pihak Ipeka.
___________, ______________
( )
8
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111
DIISI OLEH BAGIAN SDM
Posisi
Nama: :
Kelengkapan Dokumen Remarks
Surat Lamaran
CV
Foto Terbaru
Fotokopi (Wajib)
KTP
Ijazah
Transkip Nilai
Surat Baptis Dewasa (Sidi)
Akte Nikah (Gereja)
Akte Nikah (Catatan Sipil)
Sertifikat Kursus/Training
Surat Keterangan Kerja
Dokumen Lainnya
Hasil Tes Materi
Psikotes
Tunjukkan Asli
Ijazah
Transkip Nilai
Fotokopi
Akte Lahir Anak
NPWP
Halaman Depan Rekening BCA
BPJS Kesehatan
Kartu Keluarga
Jamsostek / BPJS Ketenagakerjaan
Surat Pernyataan IPEKA (Lampiran)
1. Surat Pernyataan (Pria)
2. Surat Pernyataan (Wanita)
3. Kesediaan Untuk Dibaptis (bagi
yang belum dibaptis)
4. Latar Belakang Kerohanian
9
Komplek Daan Mogot Baru. Jl. Tampak Siring Blok KJL, Jakarta Barat 11840. Telp (021) 29669111