FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR REGISTRASI PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) MAN 1 BANDAR LAMPUNG
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

NO. PENDAFTARAN / TES

Diisi oleh panitia
Diisi sesuai dengan Ijazah

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap :
2. Nomor Induk / NISN : /
3. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl.
4. Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
5. Anak ke : Jumlah Saudara Kandung Jumlah Saudara Tiri
6. Alamat Siswa (lengkap) * : Jl.
Prov
Kab/Kota
Kec
B. PENDIDIKAN SAAT INI
1. Sekolah/Madrasah/Ponpes :
3. Nilai Rapor : MATA NILAI SMESTER Rata-rata
No.
PELAJARAN SMT 1 SMT 2 SMT 3 SMT 4 SMT 5 SMT 1 - 5
1. Matematika
IPA/IPS/Agama/
2.
Bhs Indonesia
3 Bhs. Inggris

4. Pilihan Jurusan / Peminatan : G - Ilmu - Ilmu Keagamaan (IIK) S - Ilmu - Ilmu Sosial (IIS)
A - Matematika & Ilmu Alam (MIA) B - Ilmu - Ilmu Bahasa dan Budaya (IIB)

D. KETERANGAN ORANG TUA

1. Nama Ayah * : Nama Ibu
2. Pekerjaan Ayah * : Pekerjaan Ibu
3. Pendidikan Ayah * : Pendidikan Ibu
5. Alamat Orang Tua * : Jl.
Prov
: Kab / Kota Kode Post
Kec
6. No. HP/Telp Ayah/Ibu : /
7. No. Kartu Keluarga * :
8. Rata - rata Penghasilan * : <= Rp 500.000 Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
Orang Tua Perbulan Rp 500.001 - Rp 1.000.000 Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 > Rp 5.000.000
9. Nama Wali :
10. Pekerjaan Wali :
Alamat Wali : Jl.
: Kab / Kota Kode Post
11 No. HP/Telp Wali : /

Bandar Lampung, 2016

Mengetahui Yang Mendaftar,
Orang Tua / Wali
Pas Foto

Ukuran
3X4
(……………………………….) ( ……………………………… )