PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PADANG
Jl. Belanti Raya No. 11 Lolong Padang Telp: (0751) 7055003 Fax (0751) 7055004
Website: http://smansa-padang.sch.id/ dan E-mail: office@smansa-padang.sch.id

FORMULIR ISIAN DATA ONLINE PPDB MANDIRI

SMA NEGERI 1 PADANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017

GUNAKAN SEMUA ISIAN HURUF BESAR

Silahkan akses di laman http://ppdb.smansa-padang.sch.id
Username : ppdb2016
Password : smansa

No. Pendaftaran:

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. No. Peserta UN SMP/MTs : - - -
2. Nama Lengkap :
(Nama sesuai dengan kartu peserta UN)

3. NISN :
(Berdasarkan data Dapodik/Valid secara Online)
4. Tempat Lahir :
5. Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama :
8. Email Pribadi :
9. Asal Sekolah :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat :
2. RT/ RW/ Kode POS :
3. Kelurahan/Desa :
4. Kecamatan :
5. Kabupaten/Kota :
6. Provinsi :
7. No. Telephone :
8. No. Handphone :
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PADANG
Jl. Belanti Raya No. 11 Lolong Padang Telp: (0751) 7055003 Fax (0751) 7055004
Website: http://smansa-padang.sch.id/ dan E-mail: office@smansa-padang.sch.id

C. NILAI RAPOR SEMESTER I SAMPAI V

MATA SEMESTER
PELAJARAN I II III IV V
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA

D. DATA ORANG TUA ( AYAH )

1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan Ayah :
3. Pendidikan Terakhir Ayah :
4. No. HP Ayah :
5. Status Ayah : a. Masih Hidup b. Sudah Meninggal

E. DATA ORANG TUA ( IBU )

1. Nama Ibu :
2. Pekerjaan Ibu :
3. Pendidikan Terakhir Ibu :
4. No. HP Ibu :
5. Status Ibu : a. Masih Hidup b. Sudah Meninggal

Note:
Formulir ini beserta persyaratannya dimasukkan ke dalam map warna MERAH untuk
Wanita, BIRU untuk Pria dan KUNING untuk Luar Kota Padang (Pria/Wanita).

Dengan ini saya menyatakan bahwa isikan data di atas adalah benar adanya.

Padang, 2016
Orang Tua/Wali Calon Siswa