Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA


Jalan Kol. Masturi KM 3,5 Nomor 11 Cipageran Telp : (022) 6649471
Faxs : (022) 6649463 Website : bpsdm.jabarprov.go.id
Kota Cimahi - 40511

No. Formulir: F.05/SMM/PR/17/2007

BIODATA – PESERTA
BIMBINGAN TEKNIS TATA CARA DAN METODE
PENGAMBILAN SAMPEL PAKAN PETERNAKAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI, KABUPATEN DAN KOTA SE-JAWA
BARAT TAHUN 2020

Tulis dengan huruf kapital/ lengkap.


1. Nama (lengkap dg gelar) :

2. Tempat,Tanggal lahir :

3. NIP :

4. Pangkat, Golongan, ruang :

5. Jabatan (isi dengan lengkap) :

6. Instansi / Perangkat Daerah :

7. Kabupaten / Kota :

8. Agama :

9. Pendidikan Terakhir / Tahun :

10. Status :

11. Alamat Kantor :

12. Email kantor/pribadi :

13. Alamat Rumah :

14. No HP/ WA :

Tanda tangan Peserta,

Tempel foto
Latar belakang merah

(Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai