FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA MAGANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA TAHUN 2020

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Golongan Darah :
6. Hobi :
7. Alamat Saat Ini :
8. Alamat Asal :
9. Nomor Telepon/Hp :
10. Alamat E-mail :
11. ID Line :
12. ID Instagram :

RIWAYAT ORGANISASI
No
Organisasi Jabatan Tahun
.
1

3
1. Tuliskan harapan singkat anda terhahap kemajuan BEM FK UPR !

2. Berikan gambaran dan harapan anda terhadap proses berjalan nya kegiatan
magang nantinya ! (Sebagai masukan terhadap Divisi PSDMO sebagai
penyelenggara magang BEM FK UPR)