PROPOSAL FKMS

Nama Pemohon :

Tanggal Penyerahan Proposal :

FORM JENIS ISIAN KET*.

01 Surat Permohonan Proses ke FKMS

02 Surat Pernyataan Kesediaan diproses FKMS

03 Blangko Biodata

04 Blangko Rekomendasi

*dicontreng ( ) bila ada

Dikirim ke email: keluargamudasakinah@gmail.com

Form FKMS halaman 1 dari 10

 FORM - 01

SURAT PERMOHONAN

Kepada Ykh. Pengurus FKMS

Bismillahirrahmanirrahim
Sesungguhnya segala puji hanya milik Allah atas kehendak-Nya manusia diberi
petunjuk. Sholawat dan salam semoga tetap atas Rasulullah Shallallahu 'Alaihi
Wasallam, beserta para sahabat dan pengikutnya yang setia hingga akhir zaman.
Dengan kesungguhan, keikhlasan serta mengharapkan rahmat dari Allah, saya
sampaikan satu bendel biodata kepada FKMS agar digunakan sebaik-baiknya.
Sebagai bahan pertimbangan, selanjutnya saya sampaikan beberapa catatan dan
harapan:
1. Kriteria calon pendamping yang saya inginkan:
a.
b.
2. Harapan-harapan dan catatan tambahan saya untuk FKMS:
a.
b.
3. Untuk memudahkan urusan ini, tindak lanjut dan komunikasi dari FKMS kepada
saya, harap melalui Pembimbing/Pembina.

Nama :
Alamat :
Telepon, dengan nomor :
Email :
Demikian surat yang saya ajukan, atas perhatian saya ucapkan jazakumullah khair

….., ….. 2021

Hormat saya

()

Form FKMS halaman 2 dari 10

 FORM - 02

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :
Tempat, Tgl lahir :
Alamat :

Dengan penuh kesadaran, menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya menyadari bahwa jodoh adalah takdir Allah yang pasti akan berlaku bagi setiap
hamba-Nya. Oleh karena itu segala usaha yang dilakukan oleh manusia, termasuk oleh
FKMS hanyalah suatu cara meraba-raba takdir Allah tersebut.
2. Saya menyadari bahwa segala usaha yang dilakukan oleh FKMS dalam melakukan
proses perjodohan memiliki kemungkinan untuk berhasil atau tidak berhasil.
Keberhasilan atau ketidakberhasilan tersebut adalah sesuatu yang wajar dan manusiawi,
mengingat jodoh manusia memang Allah yang menentukan.
3. Saya menyadari bahwa kewajiban manusia hanyalah berusaha seoptimal mungkin
sesuai dengan aturan-aturan yang telah ditetapkan Allah Ta’ala, adapun hasilnya kita
serahkan kepada Allah semata.
4. Saya bersedia mengikuti mekanisme pernikahan yang telah ditetapkan oleh FKMS.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuhnya berharap keridhaan Allah
Ta’ala. Billahi taufiq wal hidayah.

….., ….. 2021

Pembuat pernyataan

()

Form FKMS halaman 3 dari 10

 FORM - 03

BIODATA

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Status Pernikahan : a. Perjaka/Gadis
b. Duda/Janda (cerai/meninggal)
Alamat Lengkap Sekarang :
Alamat Lengkap Daerah Asal :
Alamat Email Aktif :
Nomer Handphone :
Nomer Whatsapp :
Website/Blog Pribadi :
Account/Alamat Facebook :
Account/Alamat Twitter :
Account Media Sosial Lain :

Ijin Menikah/Restu Menikah : Sudah ada/Belum ada (harus dikomunikasikan dulu ke orang
tua/wali)

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi dan Jurusannya Tahun
Pendidikan
SD/MI :
SMP/MTs :
SMA/SMK/MA :
Perguruan Tinggi :
Jenjang : D1/D2/D3/S1/S2/S3 Jurusan :
Non formal :

PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Nama Penyelenggara Keterangan
Kegiatan

KEANGGOTAAN ORGANISASI/ KOMUNITAS

Form FKMS halaman 4 dari 10

 Nama Organisasi/Komunitas Jabatan/Posisi Masa Keanggotaan

RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Jabatan/Posisi Tahun Kerja
Perusahaan/Instansi/Wirausaha

GAMBARAN PEKERJAAN SAAT INI

Lokasi kerja
Hari kerja dan jam kerja
Deskripsi tugas, tanggung jawab,
dan aktivitas pekerjaan sehari-hari

KEAHLIAN KHUSUS

GAMBARAN DIRI

Ciri Fisik

Tinggi & Berat Badan

Warna Kulit

Berkacamata

Moto hidup

Hobi

Buku bacaan favorit

Website/media online favorit

Tontonan/acara televisi favorit

Tokoh favorit dalam/luar negeri -

Hal-hal yang disukai

Hal-hal yang tidak disukai

Lima sifat/karakter diri positif

Lima sifat/karakter diri negatif

Riwayat penyakit dan cacat fisik

Form FKMS halaman 5 dari 10

 GAMBARAN KELUARGA
Ayah
Agama
Usia
Domisili
Suku
Pendidikan
pekerjaan
Sikap terhadap dakwah
Ibu

Agama

Usia

Domisili

Suku

Pendidikan

pekerjaan

Sikap terhadap dakwah

Kakak Nama : Usia : jenis kelamin domisili: pendidikan : pekerjaan :

Adik Nama : Usia : jenis kelamin : domisili : pendidikan : pekerjaan :

Anak
(diisi bagi yang berstatus Nama : Usia : jenis kelamin : domisili : pendidikan : pekerjaan :
duda/janda)
GAMBARAN KEBIASAAN SEHARI-HARI

Merokok/tidak merokok

Ibadah wajib harian

Ibadah sunah harian

Membaca Al Quran dan hafalan

Pengajian rutin yang diikuti

Kebiasaan makan dan minum

Kebiasaan jam tidur malam

Pemanfaatan waktu luang

Sosialisasi dengan tetangga

IKHTIAR KESIAPAN MENIKAH

Ikhtiar kesiapan ilmu pranikah

Form FKMS halaman 6 dari 10

Ikhtiar kesiapan psikis/mental

Ikhtiar kesiapan fisik/kesehatan

Ikhtiar kesiapan finansial/dana

Ikhtiar kesiapan orang tua/wali

Jangka waktu kesiapan menikah

VISI DAN MISI PERNIKAHAN

Visi dan Misi Pernikahan

KRITERIA MUTLAK CALON PASANGAN

Kriteria nonfisik
Rentang usia :
(Tuliskan kriteria-kriteria calon Domisili atau daerah asal :
pasangan yang mutlak, tidak bisa Suku :
dinegosiasi, dan harus dipenuhi. Tingkat pendidikan :
Status pernikahan :
Silakan dikosongkan apabila tidak Sifat/karakter :
ada kriteria mutlak untuk masing- Lain-lain :
masing isian kriteria tersebut)
(1)
Kriteria fisik (2)
(3)
Kriteria dari orang tua (harus
dikomunikasikan ke orang
tua/wali)
HARAPAN ACARA PERNIKAHAN

Sumber dana acara pernikahan Dari pihak laki-laki/perempuan/patungan kedua pihak

Gambaran acara pernikahan

HARAPAN PASCA PERNIKAHAN

Tempat tinggal dan domisili

Kehidupan rumah tangga

Pekerjaan dan karir ke depan

Keturunan dan pendidikan anak

Pengelolaan keuangan keluarga

Peningkatan ilmu keislaman

Target bersama jangka pendek

Target bersama jangka panjang

INFORMASI PENTING LAIN

Catatan Aktivitas Dakwah

Form FKMS halaman 7 dari 10

Catatan Aktivitas Pembinaan

Deskripsi Keluarga (Gambaran pola pengasuhan orang tua, keagamaan, kultur dan tradisi khusus jika
ada)

TESTIMONI DARI ORANG TERDEKAT (Keluarga, teman, saudara)

1.

2.

3.

JEPRETAN KARTU TANDA PENDUDUK

JEPRETAN AKTA CERAI

(khusus bagi yang berstatus duda/janda cerai)

Cantumkan jepretan akta cerai di kolom ini

Form FKMS halaman 8 dari 10

 FOTO TERBARU

(1 Foto Close UP dan 1 Foto Badan Penuh)

Form FKMS halaman 9 dari 10

 BLANGKO REKOMENDASI PEMBIMBING/ PEMBINA FORM - 04

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Nomor telp :
Email :

Memberikan catatan dan rekomendasi untuk binaan saya

Nama Lengkap :
Tempat/tgl lahir :

Riwayat Pembinaan
Tahun Nama Pembina Tempat Kelas Keterangan

1. Status Pembinaan: aktif/tidak aktif/lainnya

2. Latar belakang pembinaan orang tua: Anak Anggota /Non Anak Anggota
3. Karakter/kepribadian yang menonjol:
4. Abstraksi potensi, proyeksi dan orientasi dakwah:
5. Catatan /usulan untuk FKMS dalam memilihkan calon pendamping:

Demikianlah rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Billahi taufiq

wal hidayah.

….., ….. 2021

Pembuat Rekomendasi

()

Form FKMS halaman 10 dari 10