KOMISI PEMILIHAN UMUM

JURUSAN PENDIDIKAN LUAR SEKOLAH

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA/WAKIL KETUA HMJ

PENDIDIKAN LUAR SEKOLAH 2022
1. Nama :
2. Tempat dan tanggal :
lahir

3. Jenis Kelamin :
4. NIM :
5. Mendaftar sebagai : Calon Ketua / Wakil Ketua HMJ PLS 2022 *)
6. Alamat Asal :

7. Alamat Sekarang :

8. Agama :
9. Status :
10. No. Telepon :
11. Nama Orang Tua
Ayah :
Alamat :

Ibu :
Alamat :

Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya,

(...................................................)
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
JURUSAN PENDIDIKAN LUAR SEKOLAH
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SYARAT-SYARAT :
1. Menyerahkan Surat Pernyataan
2. Menyerahkan SK Organisasi Mahasiswa
3. Menyerahkan Pas Foto 4x6 Beralmamater Background Merah
4. Menyertakan Fotocopy KTM bagi Calon Kahima dan Wakahima (1 Lembar)
5. Menyertakan Transkip Nilai
6. Menyertakan Fotocopy Sertifikat LKMM-TD atau LKMM-TM
7. Menyertakan Fotocopy Sertifikat Pelatihan Legislatif atau Sekolah Legislatif
8. Menyertakan Surat Kelakuan Baik dari Jurusan

Catatan:
➢ Semua berkas dijadikan 1 (satu) didalam map berwarna merah
➢ Berkas dikumpulkan di sekretariatan KPU-J PLS