ASOSIASI INSTITUSI PENDIDIKAN KEDOKTERAN INDONESIA (AIPKI)

INDONESIAN MEDICAL EDUCATION ASSOCIATION (IMEA)

Sekretariat: Gedung CHS Lantai 2 Jl. Salemba Raya 6 Kompleks FKUI Jakarta Pusat
Telp. 021-3100354 Fax: 021-3907411

PERSYARATAN CETAK ULANG HASIL UKDI

AIPKI SEBELUM AGUSTUS 2014
-----------------------------------------------------------------

1. Membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Ketua AIPKI,

dengan mencantumkan data tentang :
a. Nama
b. Tempat Tanggal lahir
c. Alamat surat menyurat, cantumkan No HP yang bisa dihubungi
d. Asal FK
e. Lulus Tahun
f. Lulus UKDI periode kapan dan tahun kapan
2. Mengisi Form Cetak Ulang Hasil UKDI
3. Melampirkan Ijazah Profesi yang dilegalisir oleh institusi terkait.
4. Membayar biaya cetak ulang dan biaya pengiriman dokumen sebesar
Rp. 150.000,- melalui Bank Mandiri Capem RSCM dengan No
Rekening : 122-00-0668376-0 A.n. AIPKI
5. Hasil cetak ulang UKDI akan dikirim melalui Kantor Pos/TIKI/JNE
ke alamat surat menyurat yang bersangkutan.
6. Untuk mempercepat proses penyelesaian, dokumen dapat dikirim
melalui email terlebih dahulu ke alamat: yono67jg@yahoo.com dan
sekretariat.aipki@gmail.com, selanjutnya dokumen asli dikirim ke
Sekretariat AIPKI :Gedung Rektorat LT.1 Jl. Salemba Raya 4
Komplek FKG.UI Jakarta Pusat atau Jl. Balai Pustaka Timur Blok D
No.4 Rawamangun Jakarta Timur.

Jakarta, Januari 2018

Form Cetak Ulang Hasil UKDI

Nama dr. WILDAN AULIA FIRDAUS

Tempat/
Tanggal BATU / 12 DESEMBER 1986
Lahir
JL. GEDE NO. 6
Alamat RT 15 RW 7 KELURAHAN ORO-ORO DOWO KECAMATAN
KLOJEN KOTA MALANG
No. KTP 3579021212860001

Email wildanauliaf@gmail.com

No. Telp 081334144938

Periode Bulan:
Ujian Lulus UKDI Ke : Agustus
1 Tahun:
2011
Nomor
Ujian
Nomor
Ijasah
Tanggal
Alasan/
1. ALASAN : HILANG
Tujuan
2. TUJUAN : UNTUK ADMINISTRASI PENDAFTARAN
PPDS
Tanggal 19 JUNI
Tanggal Bank MANDIRI
Pembayaran 2019
MALANG, 19 JUNI
2019

( Dr. WILDAN AULIA

FIRDAUS )
Perihal : Permohonan Pencetakan Hasil UKDI Malang, 19 Juli 2019

Kepada
Yth.
Ketua Asosiasi Institusi Pendidikan Kedokteran Indonesia (AIPKI)
di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Wildan Aulia Firdaus
Tempat, tanggal lahir : Batu, 12 Desember 1986
Alamat Surat Menyurat : Jl. Gede No. 6 RT 15 RW 7 Kelurahan oro-oro
Dowo Kecamatan Klojen Kota Malang Kode Pos
65115
No. Handphone : 081334144938
Asal FK : Brawijaya
Tahun Kelulusan : 2011
Periode Kelulusan : 6 Agustus 2011
UKDI dan tahun

Memohon izin untuk cetak duplikasi hasil UKDI kami, yang disebabkan hilang serta
guna kepentingan administrasi PPDS. Untuk menjadikan bahan pertimbangan berikut kami
lampirkan
1. Fotokopi Sertifikasi hasil UKDI
2. Fotokopi Ijazah Profesi Dokter yang dilegalisir
3. Fotokopi KTP
4. Form permohonan Cetak Ulang Hasil UKDI
5. Fotokopi Bukti transfer melalui Bank Mandiri Capem RSCM dengan No Rekening :
122-00-0668376-0 A.n. AIPKI
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Malang 29 Juli 2019

( dr Wildan Aulia Firdaus )