DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

Semua isian wajib diisi dengan benar, tepat, dan jelas sertamenggunakan huruf cetak
dan kapital

I.Data Pribadi
1. Namalengkapdengangelar

2. Insitusi/Perguruan Tinggi

3. Fakultas

4. Program Studi

5. NIP/NIK

6. NIDN

7. Golongan/Pangkat

8. Jenis Kelamin

9. Agama

10. Tempat dan Tanggal Lahir

11. Status Perkawinan

12. Nama Istri/Suami

13. Tempat dan Tanggal Lahir

14. Nama Anak dan Jenis kelamin

No

Nama Anak

Laki-laki

Perempuan

Kawin Belum Kawin Duda/Janda

Jenis

Tempat dan Tanggal Lahir

Kelamin
1.
2.
15. Alamat Kantor
-

Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
KodePos
Telp/Faks

:
:
:
:
:
:
:

16. Alamat Rumah

-

Jalan
Kelurahan

:
:

DaftarRiwayatHidup (Curriculum Vitae) Perkumpulan LAM-PTKes1

Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
KodePos
Telp/Faks

:
:
:
:
:

17. Alamat Korespondensi

-

Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
KodePos
Telp/Faks

:
:
:
:
:
:
:

18. TeleponGenggam

19. Alamat Surat (E-mail)

:1.

2.
20. Keluarga yang dapatdikonfirmasidalamkeadaandarurat
-

Nama
Telp/Faks
AlamatRumah
AlamatSurel (E-mail)

:
:
:
:

21. Nama Bank danNomorRekening(sertakan hasilscan halaman muka buku tabungan)

-

Nama Bank
NomorRekening

:
:

Halamanmukabukutabungan

II.
PengalamanMengikutiTesPsikologiUntukMenjadi Tim Penilai
1. Penyelenggara
TesPsikologi :BAN-PT / Proyek HPEQ/ LAM-PTKes
(coret yang tidaksesuai)
2. Tanggal
III.
SeleksiAsesoroleh BAN-PT

, Bulan, TahunTesPsikologi :

1. PernahmengikutiseleksiAsesor BAN-PT

: Pernah / Tidak

DaftarRiwayatHidup (Curriculum Vitae) Perkumpulan LAM-PTKes2

(Coret yang tidaksesuai)

2. Jika
Lulus

pernah, apakahdinyatakan lulus

: Lulus* / Tidak

(Coret yang tidaksesuai)

* Jika lulus, harapmelampirkansalinansuratpemberitahuanhasilseleksiasesordari BANPTbersama CV ini
IV.

Pelatihan Profesional

Tahu
n

Jenis Pelatihan

Penyelenggara

Jangka
Waktu

DaftarRiwayatHidup (Curriculum Vitae) Perkumpulan LAM-PTKes3

V.

Riwayat Pendidikan Perguruan Tinggi

Program Pendidikan
Tahun

(Diploma, Sarjana,

Perguruan

Jurusan/

Magister, Spesialis, dan

Tinggi

Program Studi

Doktor)

VI.

Pengalaman Mengajar

Mata Kuliah

Program
Pendidikan

Institusi/Jur./Prodi

Sem/Tahun
Akademik

DaftarRiwayatHidup (Curriculum Vitae) Perkumpulan LAM-PTKes4

VII.

RiwayatJabatan di Perguruan Tinggi

Periode

VIII.

Unit Kerja

RiwayatJabatan diOrganisasi

No.

IX.

Jabatan

Periode

Jabatan

Organisasi

Pengalaman Penelitian
No.

JudulPenelitian

Sebagai

Lokasi

Sumber
Dana

Tahun

DaftarRiwayatHidup (Curriculum Vitae) Perkumpulan LAM-PTKes5

No.

X.

JudulPenelitian

Lokasi

Sumber
Dana

Tahun

Produk Bahan Ajar

Mata Kuliah

XI.

Sebagai

Program
Pendidikan

Jenis Bahan Ajar

(cetak dan non
cetak )

Sem/Tahun
Akademik

Karya Ilmiah
a) Buku/Bab Buku/Jurnal

Tahun

Judul

Penerbit

b) Makalah/Poster

Tahun

Judul

Penyelenggara

DaftarRiwayatHidup (Curriculum Vitae) Perkumpulan LAM-PTKes6

c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi/Lain-lain

Tahun

XII.

Penerbit/Jurnal

Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium

Tahun

XIII.

Judul

Judul Kegiatan

Penyelenggara

Panitia/pesert
a/pembicara

Penghargaan/Piagam

Tahun

Bentuk Penghargaan

Pemberi

DaftarRiwayatHidup (Curriculum Vitae) Perkumpulan LAM-PTKes7

Tanggal :
Yang Menyatakan
Yang Mengetahui,

Direktur

DaftarRiwayatHidup (Curriculum Vitae) Perkumpulan LAM-PTKes8