1

CREDENTIALLING
DOKTER UMUM
Nama Dokter Pemohon:

Spesialisasi :

dr. ARIFAH NIRWATI

DOKTER UMUM

Tanda Tangan :

Saya, dengan ini menyatakan, bahwa saya berkompeten untuk menangani kasus-kasus yang
saya minta dibidang spesialisasi saya..
Saya juga menyatakan bahwa saya berkompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, jenis pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Universitas :

Sertifikasi
Tanggal :

Kompetensi :

Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan :

Tanggal :

Penyelenggara :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi :
Berlaku Hingga Tanggal :
Petunjuk :

Untuk Dokter Pemohon:

Tuliskan
jenis
pelayanan
munurut
permintaan sejawat dan atau sesuai daftar
pada bagian 5 yang tersedia.
Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum.
Tanda tangan
dicantumkan
pada
akhir
bagian
1
(kewenangan Klinis).

Untuk Mitra Bestari:

Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter pemohon sesuai
dengan kode yang tersedia.
Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
Bestari kepada Komite Medik dalam rangka
pemberian
penugasan
klinis
(clinical
appointment) dari Direktur Rumah Sakit.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada
akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari)

Kode untuk Dokter :

1. Kompetensi sepenuhnya (kode 1)
2. Memerlukan pendampingan (kode 2)
3. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena diluar kompetensinya (kode 3)
4. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena fasilitas tidak tersedia.

Kode untuk Mitra Bestari :

1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dengan pendampingan
(proctoring)
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tersedia.
Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Tanggal :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan kepada pasien sebagai
Dokter Umum di RSUD Ungaran Kab Semarang
JENIS PENYAKIT

Diminta

1. a. Memasukkan pasien anak-anak dan dewasa

b. Melakukan Diagnostik dan Terapi
c. Menuliskan Instruksi dan catatan kemajuan

1
1
1

pasien
di bangsal.
d. Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
kompeten
e. Mengatasi kegawatan yang mengancam
f.
2.

Rekomendas
i

1
1

nyawa (stabilisasi)
Melakukan visitasi pasien baru di bangsal

a. Mengobati pasien anak-anak tanpa

komplikasi
berat
b. Mengobati pasien anak pada penyakit-

penyakit
Yang tidak berbahaya
3. Mengobati pasien dewasa dengan penyakit akut
atau
Kronis tanpa komplikasi berat

4.

a. Melakukan tindakan Incisi dan drainage

abses
b. Melakukan tindakan biopsi kulit
c. Memperbaiki laserasi kulit
d. Melakukan tindakan cardioversion
e. Melakukan tindakan pemasangan ETT
f. Melakukan tindakan pemasangan Vena seksi
g. Melakukan tindakan pemasangan infus

3
1
1
1
2
3

umbilikal

JENIS PENYAKIT

Diminta

Rekomendas
i

3
h. Melakukan tindakan Pungksi VU
i. Melakukan Partus normal
j. Melakukan Torakosintesis
5.
6.

2
1
3

Membuat surat keterangan sehat

Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan

1
1

penunjang
(EKG, Laboratorium)
7. Membimbing mahasiswa kedokteran di IGD
8. Membuat visum et repertum (visum luar)
9. Memastikan tanda-tanda kematian
10. Visite pasien di ruangan atas pendelegasian

1
1
1
1

DPJP
11. Melakukan tindakan medis Non operatif

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Disetujui dengan sarat

Tidak disetujui

Daftar Mitra Bestari

NO

NAMA

Spesialisasi

Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui

Disetujui dengan sarat

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Medis :

dr. Sapto Wiyono Msi.Med SpOG(K)

Ketua Sub Komite Kredensial :

dr. Agung Trisnanto P SpB