PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Kolonel Masturi No.11 Telepon (022) 6649371-6649463
Faksimili (022) 6649463 CIMAHI– 40511
Website:www.bpsdm.jabarprov.go.id

BIODATA MENTOR
NAMA
1
(Lengkap dengan Gelar)

2 NIP

Tempat dan Tanggal

3
Lahir

4 Pangkat /Golongan

5 Jabatan

6 Instansi

7 Eselon -
Formal S1 S2 S3
8 Pendidikan

Laki-laki Perempuan
9 Jenis Kelamin

10 Agama

Alamat Kantor/No.
11
Telepon
Alamat Rumah No.
12
Handphone

13 Nomor KTP

14 No Rekening Tabungan

15 Nama Bank

Nama Sesuai di
16
Rekening

17 Nomor NPWP

18 Informasi Lain -

Cimahi, 11 September 2023

(……………………………………...)