SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(SKUMPTK / KP-4)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : Fransina Patty, S. PAK.

2 NIP : 197602132022212007
3 Tempat Lahir : Nolloth
4 Tanggal Lahir : 13-02-1976
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Agama : Kristen Protestan
7 Alamat Tempat Tinggal : Kampung Klamade Distrik Sengkeduk
8 NPWP : 601702418951000
9 No. Telp. / No. HP. : 0812-4025-2723
10 Status Kepegawaian : Asn Pppk
11 Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/A
12 Unit Kerja : SD Inpres 4 Kab. Sorong
13 Alamat Unit Kerja : Jl. Nusantara Kampung Mega
14 No. Telp. Unit Kerja :-
15 Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sorong

Nama Tempat, Tanggal Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan

Lahir
Suami
Roberty Resley Letwaru, 28-12-1975 08-04-2006 Swasta Tertunjang
Anak

Reyfal .T. Resley Sorong, 13-11-2007 - - Tertunjang

Noverly .A. Resley Nolloth, 06-11-2009 - - Tertunjang

Jumlah Anak seluruhnya......3....orang (Yang ditanggung termasuk yang tidak masuk Daftar Gaji). Keterangan ini
Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah Saya terima yang seharusnya bukan hak Saya.

Sorong, 05-12-2022
Yang menerangkan

FRANSINA PATTY, S.PAK.

NIP. 197602132022212007

Catatan:
- Alamat Tempat Tinggal diisi dengan lengkap (Nama Jalan, RT/RW, Kelurahan dan Distrik)
- Jika Suami/Istri PNS/TNI/POLRI, agar mencantumkan NIP/NRP pada kolom Keterangan
- Jika Anak ada/tidak ada dalam Daftar Gaji, agar mencantumkan MASUK / TIDAK MASUK DAFTAR GAJI pada kolom Keterangan
- Coret yang tidak perlu.