Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETALING
Jln. Zainuddin RT 07 Desa Petaling Kec. BA III Kab. Banyuasin 30753
HP.0856-09417204.Email : 15pkmpetaling@gmail.com

FORMULIR SISTEM INFORMASI DATA KEPEGAWAIAN


TAHUN 2023

*Keterangan : Tulis dengan huruf balok

DATA UTAMA

1. Nama :
2. Nip :
3. Pangkat/Gol :
4. Jabatan :
5. Pendidikan terkahir :
6. Penempatan Bidang :
7. Tempat Lahir :
8. Tanggal Lahir :
9. Jenis Kelamin :
10. Agama :
11. Status Perkawinan :
12. No.Karpeg :
13. No. NPWP :
14. No.BPJS :
15. No.Taspen :
16. Alamat Rumah :

17. Status Kepegawaian :

Anda mungkin juga menyukai