PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 BATANGAN
Jalan Raya Juwana-Rembang Kilometer 8 Batangan Pati Kode Pos 59186
Telepon 0295-4746444 Surat Elektronik smabatangan.pati@gmail.com
==========================================================================
IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024

A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1 Nama Calon Peserta Didik : Peres misi bahagia
2 NIK : 3318076312060002
3 NISN : 0063160001
4 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5 Tempat Lahir : Pati
6 Tanggal, bulan dan tahun lahir : 23/12/2006
7 Agama : Islam
8 Anak ke : 2
9 Status dalam keluarga : ANAK KANDUNG
10 Jumlah Saudara Kandung : 1
11 Jumlah Saudara Tiri : -
12 Jumlah Saudara Angkat : -
13 Anak Yatim/Piatu/Yatim piatu : Anak Yatim
14 Asal Sekolah : SMP NEGERI 2 BATANGAN
15 Tahun Lulus : 2023

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1 Alamat : DESA KETITANG WETAN RT04 RW01KEC BATANGAN
KAB PATI
2 Nomor HP/WA : 089504866343
3 Alamat email aktif : Peresmisi567@gmail.com
4 Tinggal Bersama : Orang tua
5 Jarak tempat tinggal ke sekolah : 3000 meter

C. KETERANGAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK

1 Nomor Kartu Keluarga : 3318072001220003
2 Nama Ayah Kandung : -
3 Pekerjaan Ayah : -
4 Pendidikan Terakhir Ayah : -
5 Nama Ibu Kandung : Sutipah
6 Pekerjaan Ibu : Mengurus rumah tangga
7 Pendidikan Terakhir Ibu : Sederajat
8 Nomer HP / WA Orang Tua : +62 896-2477-5644

D. KETERANGAN KESEHATAN CALON PESERTA DIDIK

10 Berat Badan : 50
11 Tinggi Badan : 160
12 Golongan Darah : O
13 Kondisi pendengaran : Baik
14 Kondisi penglihatan : Baik
15 Kondisi Gigi : Baik
16 Kelainan Jasmani : Gak ada

Pati, … Juli 2023

Orang Tua Wali Calon Peserta Didik

………………………………….. …………………………………….