PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI KANDANGAN 1
KECAMATAN NGAWI
NSS : 101050901039 NIS : 100390 NPSN : 20508624
Alamat : Jl. Supriyadi Km 5. Ds. Kandangan, Kec. Ngawi, Kab. Ngawi (63218)
E-mail : sdnkandangan1ngawi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 Tempat / Tgl. Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Nama Orang Tua :
5 Pekerjaan Orang Tua :
6 Alamat Orang Tua :
7 Nomor HP :
8 Nama Wali :
9 PekerjaanWali :
10 Hubungan Dengan Wali :
11 No HP :

MENYATAKAN

Bahwa jika saya dinyatakan diterima sebagai siswa SDN Kandangan 1 Ngawi, Saya:

1. Akan mengikuti ketentuan dan kesepakatan sekolah

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup memberi dukungan untuk kemajuan sesuai visi, misi dan tujuan sekolah
4. Tidak melakukan inti midasi pada anak dan membandingkan kemampuan dengan siswa lain
5. Berperan dalam mendukung dan menanamkan 6 kemampuan fondasi, sehingga menjadi
pembiasaan, yang baik di lingkungan sekolah maupun di rumah.
6. Selain pramuka, siswa wajib memilih salah satu ekstrakurikuler pilihan sesuai bakat minatnya
7. Mendukung program optimalisasi 5 hari sekolah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta
diketahui orang tua/ Wali Murid

Mengetahui Ngawi, 17 Juli 2023

Orang Tua/ Wali Murid Kepala SDN Kandangan 1

……………………………. ARUM SULISTYOWATI,S.Pd

NIP. 19810623 200801 2 025