PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2019/2020

SMA NEGERI 13 SURABAYA

Jl. LIDAH KULON KEC.LAKARSANTRI. Telp. (031) 7531770, Fax (031)7535736

FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 13 SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2019/2020

I. DATA DIRI
1. Nama Lengkap : Nadhifah Aliyyah Husniyyah
2. Nama Panggilan : Aliyyah
3. Nomor Tes : __________________________________________________
4. Tempat Tgl Lahir : Surabaya, 18-Juni-2004
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Anak Ke :2 dari 3 bersaudara
7. Alamat sesuai KK : Lidah kulon RT1/RW3, kec.Lakarsantri, Surabaya
8. Alamat Surat : Lidah kulon RT1/RW3, kec.Lakarsantri, Surabaya
9. Sekolah Asal : SMP At-aqwa
10. Nomor STTB/Ijazah : __________________________________________________
11. Masuk SMA N 13 Surabaya : Tanggal 15 Juli Tahun 2019 Kelas X
12. NIS Nasional : 0046564772
13. Prestasi Yang Pernah Diraih :
a. Bidang Akademis
No. Nama Kejuaraan Juara Tahun

b. Bidang Non Akademis

No. Nama Kejuaraan Juara Tahun

14. Bahasa Yang Dikuasai

No. Bahasa Yang Dikuasai Aktif Pasif
1 Bahasa Indonesia
.

15. Riwayat Pendidikan

Jenis Pendidikan TK SD S M P / MTs

Nama Sekolah TK-IT Darul-arqom SD-IT Darul-arqom SMP-IT At-taqwa

Bangkingan No. 34
Griya Babatan indah GriyaBabatan indah
Alamat Sekolah Lakarsantri
35-37 35-37
Surabaya
 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2019/2020
SMA NEGERI 13 SURABAYA
Jl. LIDAH KULON KEC.LAKARSANTRI. Telp. (031) 7531770, Fax (031)7535736

Tahun Masuk Sekolah 2008 2010 2017

Tahun Lulus Sekolah 2010 2017 2019

Nilai Bid. Studi Tertinggi NUN Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

Pendidikan Agama
Nilai Bid. Studi Tertinggi Ijazah PKN
Islam

Nilai Bid. Studi Terendah NUN Matematika IPA

Nilai Bid. Studi Terendah Ijazah Bahasa Indonesia Matematika

Nilai Rata-rata NUN 76,17 6,70

Nilai Rata-rata Ijazah 80,00 85,70

II. DATA KELUARGA

1. Data Orang Tua
Data Ayah Tanda tangan Ibu Tanda tangan
Nama Agus komarudin Nurkaeni
Alamat Lidahkulon Lidahkulon
RT1/RW3 RT1/RW3
Pekerjaan Swasta Ibu rumah tangga
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir S1 S1
Usia 43 43
Hidup / Almarhum Hidup Hidup
Pengasilan per Bulan <Rp. 10.000.000,00 -
No KTP 3578181609760001 3578185305760001
No. Kartu Keluarga 3578180101080786 3578180101080786
No. HP 081216015954 081217127679

2. Data Orang Tua Wali (diisi bila ada)

Data Ayah Wali Tanda Tangan Ibu Wali Tanda Tangan
Nama
Alamat
Pekerjaan
Agama
Pendidikan Terakhir
Usia
Hidup / Almarhum
Pengasilan Per Bulan Rp. Rp.
No KTP
No. Kartu Keluarga
No. HP

3. Data Saudara :
a. Jumlah Saudara Kandung : _____2___ Laki-laki : _2_______ Perempuan : ______
b. Jumlah Saudara Tiri : ________ Laki-laki : _________ Perempuan : ______
 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2019/2020
SMA NEGERI 13 SURABAYA
Jl. LIDAH KULON KEC.LAKARSANTRI. Telp. (031) 7531770, Fax (031)7535736

c. Jumlah Saudara Angkat : ________ Laki-laki : _________ Perempuan : ______

4. Hubungan dengan keluarga (Lingkari yang Sesuai)

a. Ayah dan Ibu : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Cerai
b. Antar Saudara : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Tidak ada
komunikasi

III. DATA FISIK

1. Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan 71 Kg Gol. Darah : AB
2. Kesehatan (Lingkari / Isi Yang Sesuai) :
Badan Telinga Hidung Tenggorokan Gigi Mata Kanan Mata Kiri
Baik Baik Baik Baik Baik (+) = ........ (+) = ........
Terganggu Radang Polip Amandel Berlubang (-) = 3....... (-) = 2........

3. Penyakit biasa yang sering diderita : Batuk pilek

4. Penyakit kronis yang pernah diderita : ___________ Lama __________ Tahun ______
5. Apakah dalam satu keluarga ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tertentu?
Jika iya, sebutkan jenis penyakitnya : Asma
6. Asuransi Kesehatan Yang Dimiliki : BPJS

IV. DATA LINGKUNGAN SOSIAL

1. Penanggung Biaya Sekolah (Lingkari / Isi Yang Sesuai)
a. Orang Tua Kandung b. Kakak c. Paman/Bibi d. _____________

2. Jumlah Tanggungan Dalam Keluarga

Masih sekolah : 2 Orang. Tidak sekolah : 1 Orang

3. Data Penanggung Biaya Sekolah

a. Nama : Agus Komarudin
b. Pekerjaan : Swasta
c. Pendidikan Terakhir : S1
d. Penghasilan Per bulan : < 10.000.000
e. Alamat Lengkap : ____________________________________________
Desa : Lidah Kulon RT 01 RW 03 Kec : Lakarsantri
Kab : Surabaya Propinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 60213 Telepon /HP: 081216015954

Menyetujui Surabaya, 23-Juni-2019

Orang Tua / Wali Peserta Didik

Agus Komarudin Nadhifah Aliyyah Husniyyah

 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2019/2020
SMA NEGERI 13 SURABAYA
Jl. LIDAH KULON KEC.LAKARSANTRI. Telp. (031) 7531770, Fax (031)7535736

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 13 SURABAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nadhifah Aliyyah Husniyyah
Nomor Ujian Nasional : 2190501036500658
Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 18 -Juni-2004
Diterima di kelas :X
Nama Orang Tua : Agus Komarudin
Alamat Orang Tua : Lidah Kulon RT01/RW03, Surabaya
…………………………………………………………………….
Pekerjaan Orang Tua : Swasta
Nama Wali : …………………………………………………………………….
Alamat Wali : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, saya :

MENYATAKAN
1. Sanggup mentaati semua Tata Tertib SMA Negeri 13 Surabaya dan sanggup menerima sanksi
yang telah ditetapkan apabila ternyata saya melanggar tata tertib tersebut.
2. Sanggup mengikuti semua program yang ditetapkan oleh SMA Negeri 13 Surabaya yang meliputi
a. Program Kurikulum
b. Program Kesiswaan
c. Program Sarana Prasarana
d. Program Humas
3. Menyelesaikan Pendidikan sampai Tamat di SMA Negeri 13 Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas persetujuan Orang Tua / Wali.

Surabaya, 23-Juni-2019
Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan
Materai

6000

Agus Komarudin Nadhifah Aliyyah Husniyyah

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2019/2020
SMA NEGERI 13 SURABAYA
Jl. LIDAH KULON KEC.LAKARSANTRI. Telp. (031) 7531770, Fax (031)7535736

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Agus Komarudin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lidah Kulon RT01/RW03, Surabaya
Nama anak : Nadhifah Aliyyah Husniyyah
Nomor Ujian Nasional : 2190501036500658
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran, saya :
MENYATAKAN
1. Sanggup mendukung dan mentaati semua Tata Tertib SMA Negeri 13 Surabaya .
2. Sanggup mendukung dan mengikuti semua program yang ditetapkan oleh SMA Negeri 13
Surabaya yang meliputi :
a. Program Kurikulum
b. Program Kesiswaan
c. Program Sarana Prasarana
d. Program Humas

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Surabaya, 23-Juni-2019
Orang tua/ wali

Materai
6000

Agus Komarudin
Tanda Tangan dan Nama Terang
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2019/2020
SMA NEGERI 13 SURABAYA
Jl. LIDAH KULON KEC.LAKARSANTRI. Telp. (031) 7531770, Fax (031)7535736