ANGKET DATA DIRI MAHASISWA

A. Keterangan Diri Mahasiswa

1. NIM/NPM : 202153015
2. Nama Lengkap : Farisan Lisedama
3. Nama Panggilan : Farisan
4. Tempat, Tanggal lahir : Kuningan,17-08-2002
5. Anak ke : 2 dari 4 bersaudara
6. Jenis Kelamin : Laki - laki
7. Agama : Islam
8. Hobi : Semua hal yang berhubungan dengan seni, literasi
9. Cita-cita : Guru
10. Bahasa Sehari-hari : Sunda
11. Kewarganegaraan : Indonesia
12. Suku : Sunda
13. Status dalam keluarga : Anak kandung
14. Keadaan ekonomi : Sedang
15. Biaya kuliah : Rp. 4.300.000,00

B. Keterangan Tempat Tinggal

1. Alamat rumah : Link. Karanganyar, RT 06 RW 02, Kel
Cigintung, Kec Kuningan, Kab Kuningan, Kode pos (45517), Provinsi Jawa
Barat
2. Alamat sekarang : Link. Karanganyar, RT 06 RW 02, Kel
Cigintung, Kec Kuningan, Kab Kuningan, Kode pos (45517), Provinsi Jawa
Barat
3. Tinggal bersama : Orang Tua
4. Jarak menuju kampus : 79 km
5. Berangkat kekampus : Kendaraan pribadi
6. Kendaraan yang dimiliki : Sepeda motor
7. Keadaan rumah : Kontrakan
8. Ruang tidur : Sendiri
9. Ruang belajar : Ruang Tamu
10. Penunjang belajar : Laptop
11. No. Telp/Hp : +62895380271904
12. Email : farisanlsdm69@gmail.com
 C. Keterangan Orang Tua
a. Ayah
13. Nama : Amir Sumirta
14. Tempat, Tanggal lahir : Cirebon, 19-07-1967
15. Alamat : Link. Karanganyar, RT 06 RW 02, Kel Cigintung,
Kec Kuningan, Kab Kuningan, Kode pos (45517), Provinsi Jawa Barat
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : Wirausaha
18. Pendidikan terakhir : SLTA/sederajat
19. Penghasilan rata-rata : Rp.3.000.000,- /bulan
b. Ibu
1. Nama : Aan Tresnaningsih
2. Tempat, Tanggal lahir : Kuningan, 08-12-1978
3. Alamat : Link. Karanganyar, RT 06 RW 02, Kel Cigintung,
Kec Kuningan, Kab Kuningan, Kode pos (45517), Provinsi Jawa Barat
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS golongan III
6. Pendidikan terakhir : Diploma IV/sederajat
7. Penghasilan rata-rata : Rp.3.500.000,- /bulan

D. Keterangan Saudara

Anak Nama Tempat, Tanggal Tempat Keterangan

ke lahir Sekolah/Bekerja

1 Alfin Ahmad Humaedi Kuningan, 01-05- Universitas Belum Kawin

1998 Gunung Jati

2 Farisan Lisedama Kuningan 17-08- Universitas bel Belum Kawin

2002 Siliwangi

3 Afif Abdulathif k Kuningan 07-03- SMPN 1 Belum Kawin

2007 Kuningan

4 Farian Kusuma Wardana Kuningan, 26-08- SDN Cigintung Belum Kawin

2013
 E. Keterangan Riwayat Pendidikan

Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun lulus

TK Sekolah Dasar SDN Cigintung 2014

SD Sekolah Menengah Pertama SMPN 1 Kuningan 2017

SMP Sekolah Menengah Atas SMAN 3 Kuningan 2020

F. Keterangan Kesehatan
1. Berat badan : 49 kg
2. Tinggi badan : 169 cm
3. Golongan darah :O
4. Memakai alat bantu indera : -
Jika memakai, nama alat :-
5. Warna kulit : Sawo matang
6. Makanan kesukaan : Makanan manis
7. Minuman kesukaan : Air bening
8. Pernah menderita sakit berat : -
9. Penyakit yang sering kambuh : -

G. Keterangan Lain
1. Bakat
2. Motto Hidup
3. Motivasi masuk PT ini
4. Teman akrab dikelas
5. Teman yang kurang cocok
6. Kegiatan belajar
7. Rancana setelah lulus kuliah
pekerjaan, menjadi PNS
8. Prestasi yang pernah diraih
: Visual art
: Life for your own sake
: Dekat dan ada prodi yang ingin saya masuki
: Wibu
: Close-minded
: Literasi wiki, nonton youtube
: Pulang ke kampung halaman, mendaftar

Nama kejuaraan Tingkat Keterangan

- - -
Demikian Data ini saya buat sesuai kebenarannya.

Kuningan, 30 September 2020

Yang menyatakan,

(Farisan Lisedama)