PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM INTAN
NPSN: P9948537
Jln. Pesona Raya, Perum Graha Pesona Blok A No 6 Kel. Cisaranten
Wetan Kec. Cinambo, Kota Bandung – Jawa Barat 40293
Telp. 085722459994 Surel: support@pkbm.id

Tanggal Daftar : / /

Melalui Form aplikasi ini, saya mengajukan permohonan untuk registrasi sebagai warga belajar
PKBM INTAN, dan Saya juga menyatakan semua keterangan, Informasi yang tertera dalam
dokumen ini adalah lengkap dan benar.

DATA SISWA

1. Nama
Identitas ⃝ KTP ⃝ SIM ⃝ Passport ⃝ Lainnya
2.
No. Identitas
3. Tempat, tanggal lahir
4. Jenis kelamin ⃝ Laki - laki ⃝ Perempuan
Jl. / Kp.
Kecamatan :
5. Alamat lengkap
Kabupaten / kota :
Provinsi :
6. Agama
7. Kewarganegaraan
8. Pekerjaan
9. Hobi
10. Cita - cita
11. No. Tlp / HP
12. E-Mail
13. Pendidikan terakhir Kelas : Semester :
14. Sekolah Asal
15. NISN
16. No. Ijazah Tahun Ijazah :
17. Program Pilihan ⃝ Paket A ⃝ Paket B ⃝ Paket C IPA ⃝ Paket IPS
 DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah Kandung

Tahun Lahir
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Penghasilan / bulan ⃝ < Rp. 500.000 ⃝ Rp 500.000 - Rp 3.000.000
⃝ Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000 ⃝ > Rp. 5.000.000
2. Nama Ibu Kandung
Tahun Lahir
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Penghasilan / bulan ⃝ < Rp. 500.000 ⃝ Rp 500.000 - Rp 3.000.000
⃝ > Rp. 3.000.000 ⃝ > Rp. 5.000.000
3. Alamat Jl. / Kp
Kecamatan :
Kabupaten / kota :
Provinsi :

Syarat yang harus dilampirkan :

1. Menyerahkan Foto Copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar.
2. Menyerahkan Foto Copy KTP/Akta Lahir dan KK sebanyak 1 lembar.
3. Foto ukuran 3 x 4, sebanyak 6 lembar. Dan Foto ukuran 2 x 3,
sebanyak 6 lembar (mengenakan kameja)
a. Paket A : Latar Merah
b. Paket B : Latar Biru
c. Paket C IPA & IPS : Latar Biru
4. Uang Pendaftaran Rp. 500.000.
5. Materai Rp. 10000 sebanyak 2 lembar.
*Catatan : Pastikan data terisi dengan lengkap dan benar

WARGA BELAJAR VERIFIKATOR