10/16/22, 2:03 PM spmp.polikk.edu.my/ukamsisv2/cetakborangmohonkamsis11.

jsp

POLITEKNIK KOTA KINABALU

BORANG PERMOHONAN KAMSIS

SESI PERMOHONAN : 1 : 2022/2023

Makluman : Borang yang lengkap hendaklah dihantar ke Unit Pentadbiran Kamsis beserta salinan slip gaji ibu/bapa/penjaga dan dokumen
sokongan yang diperlukan. Harap Maklum.
SESI SEMASA PEMOHON:
Sesi Semasa Pemohon : 1 : 2022/2023
 
A. MAKLUMAT PERIBADI :
1. Nama Pemohon : JC EZRA GRACE JERIAL@JIRAL
2. No. KP : 010618120952
3. No. Pendaftaran : 07KHK21F2005
4. Program : KHK
5. Semester : S2
6. No. H/P : 0139539636 * Jika Ada
7. E-mail : Claudiograce653@gmail.com
8. Orang Kurang
: TIDAK
Upaya/Sakit:
Jika YA sila nyatakan kategori/status OKU: MASALAH PENDENGARAN
Surat Pegawai Perubatan : TIADA

 
B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :
1. Nama Ibu/Bapa
: PATRICIA PATRICK
   /Penjaga
2. Alamat : KAMPUNG MORION JLN TANDEK KOTA MARUDU, SABAH,  KAMPUNG MORION JLN TANDEK KOTA
MARUDU, SABAH ,
 KAMPUNG MORION JLN TANDEK KOTA MARUDU, SABAH
Poskod : 89107
Bandar : KOTA MARUDU
Negeri   : SABAH
3. No. Telefon Rumah : * Jika Ada
4. No H/P : 0148745671 * Jika Ada
5. Pekerjaan : GURU * Jika Ada
6. Pendapatan Kasar : Lebih RM3,000   
7. Bilangan Anak : 3 Orang
8. Tanggungan Masih Bersekolah/Menuntut : 3 Orang
 
C. MAKLUMAT PENCAPAIAN / PENGLIBATAN:
1. Penglibatan dan pencapaian aktiviti tertinggi semasa di Politeknik:
Peringkat Politeknik
Aktiviti Tertinggi : MINI KARNIVAL KHK.
2. Jawatan tertinggi disandang semasa di Politeknik:
Peringkat Kebangsaan / Antarabangsa

Jawatan Tertinggi : PRS DAN KELAB HOTELIER.

 
D. PEMILIHAN KATEGORI KAMSIS (Jika Ditawarkan)
Kategori Kamsis Pilihan :
         POLITEKNIK KOTA KINABALU / KOLEJ KEDIAMAN JENIS LAMA
(RM 60 per semester)
 
PERAKUAN PEMOHON:
Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar. Saya juga berjanji bahawasanya saya :-
1. bersedia mematuhi Peraturan Kamsis.
2. bersedia diambil tindakan termasuk dibuang dari kamsis jika di dapati melanggar peraturan tersebut.

Peranan atau sumbangan yang boleh saya berikan sekiranya ditawarkan penginapan di kamsis (Max 300 patah perkataan):
        SAYA MENGAKU BAHAWA SAYA PADA SETIAP MASA AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN -PERATURAN DAN AKAN MENGIKUT SEGALA
ARAHAN YANG DIBERI KEPADA SAYA SEMASA MENGIKUT PROGRAM PRS TERSEBUT.

 
PENGESAHAN
Saya BERSETUJU dengan terma dan syarat yang telah dinyatakan seperti diatas.
Cetakan Berkomputer. Tidak Perlu Ditandatangani

spmp.polikk.edu.my/ukamsisv2/cetakborangmohonkamsis11.jsp 1/2
10/16/22, 2:03 PM spmp.polikk.edu.my/ukamsisv2/cetakborangmohonkamsis11.jsp

spmp.polikk.edu.my/ukamsisv2/cetakborangmohonkamsis11.jsp 2/2