Perihal : Lamaran CPNS tahun 2018 Majalengka, 28 September 2018

Lampiran : Ada ( 8 lembar dokumen )

Kepada Yth
Kepala BKKBN
di
Jl. Permata No. 1, Halim Perdanakusuma,
Jakarta Timur 13650.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Maman Faturohman

Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 22 Desember 1992
Jurusan Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Jabatan dan lokasi yang dilamar : Penyuluh Keluarga Berencana Ahli Pertama
Jenis Formasi *) : a. Umum b.Cumlaude c.Disabilitas
d. Putra/i Papua
Nomor telp/HP : 082240640064
Alamat Email : maman.faturohman125@gmail.com
Alamat Rumah : Lingkungan Munjul No. 38 RT/RW 02/02
Kelurahan Munjul Kecamatan Majalengka
Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat, 45417.

Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) tahun 2018 untuk mengisi
formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
1. Fotocopy KTP/ Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP
2. Bukti Registrasi online
3. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir cap basah
4. Fotokopi Surat keterangan akreditasi Universitas dan Program Studi
5. Surat pernyataan kebenaran dokumen (form terlampir)
6. Surat pernyataan CPNS (form terlampir)
7. Pas Photo berwarna latar belakang merah 4x6 : 2 lembar
8. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/RS Pemerintah yang masih berlaku
9. Persyaratan tambahan bagi formasi disabilitas berupa Surat Keterangan Dokter yang
menerangkan Jenis Disabilitasnya.
10. Persyaratan Tambahan bagi formasi putra/putri Papua/Papua Barat berupa Akta
Kelahiran dan/atau surat keterangan lahir serta surat keterangan dari Kepala
Desa/Kepala Suku.

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Maman Faturohman, S.KM.

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2018
Sehubungan dengan pengumuman Nomor: 3541/KP.01/B2/2018 tanggal 19 September
2018 perihal Pengumuman Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Tahun anggaran 2018, saya yang
bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maman Faturohman

Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 22 Desember 1992
No. KTP : 3210072212920001
Alamat : Lingkungan Munjul No. 38 RT/RW 02/02 Kelurahan
Munjul Kecamatan Majalengka Kabupaten Majalengka
Provinsi Jawa Barat, 45417
No Telefon : 082240640064

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan

yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Maman Faturohman, S.KM.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maman Faturohman

Tempat tanggal lahir : Majalengka, 22 Desember 1992
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Alamat : Lingkungan Munjul No. 38 RT/RW 02/02 Kelurahan
Munjul Kecamatan Majalengka Kabupaten Majalengka
Provinsi Jawa Barat, 45417
Telepon / HP : 082240640064
Telepon rumah :-

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian BKKBN, maka saya :

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi

penempatan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS;

2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS
sebagaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya
bersedia dianggap mengundurkan diri;

3. Apabla dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian

mengundurkan diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya
bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan
CPNS untuk 1 (satu) periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.
Jakarta, 28 September 2018
Yang membuat pernyataan

Maman Faturohman, S.KM.