SEKRETARIAT JENDERAL
JL. MEDAN MERDEKA BARAT NO. 8 TELP : (021)3811308, 3505006 TLX : 46116 Menhub IA
JAKARTA 10110 FAX : (021) 3522338 Email : pusdatin@dephub.go.id
Call Center: +62.813111111-05 Home Page : www.dephub.go.id
Wismantono
NIP. 19710127 199803 1 003
Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal; dan
2. Kepala Pusat Pengembangan SOM
Aparatur Perhubungan.
Kepada Yth.:
Wismantono
NIP. 19710127 199803 1 003
Lampiran II Surat Kepala Biro Sumber Daya
Manusia dan Organisasi
Nomor SM.110/1/1 PHB 2023
Tanggal 13 Januari 2023
�
W1smantono
NIP. 19710127 199803 1 003
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
SEKRETARIAT JENDERAL
JL. MEDAN MERDEKA BARAT NO. 8 TELP : (021)3811308, 3505006 TLX : 46116 Menhub IA
JAKARTA 10110 FAX : (021)3522338 Email : pusdatin@dephub.go.id
Call Center: +62.813111111-05 Home Page : www.dephub.go.id
SURATTUGAS
Nomor ST.49 Tahun 2023
Wismantono
NIP. 19710127 199803 1 003
Tembusan:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Darat;
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Laut;
3. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Perkeretaapian;
5. Sekretaris Badan Pengelola Transpotasi Jabodetabek;
6. Sekretaris Inspektorat Jenderal;
7. Sekretaris Badan Kebijakan Transportasi;
8. Sekretaris Badan Pengembangan SDM Perhubungan; dan
9. Kepala PPSDMAP.
Lampiran I Surat Togas Kepala Biro Sumber
Daya Manusia dan Organisasi
Nomor ST.49 Tahun 2023
Tanggal 13 Januari 2023
FORMULIR KESEDIAAN
APARATUR PERHUBUNGAN
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Pria Wanita
(berikut gelar pendidikan)
NIP
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Email: Telp/HP:
Agama
Nama Istri/Suami
(berikut gelar pendidikan)
Olah Raga Kegemaran
Informasi Lain Merokok Tidak Merokok
DATA INSTANSI
Instansi
Jabatan/Eselon
Pangkat/Golongan
Alamat Kantor
Telepon: Fax: Email:
”Dengan ini menyatakan telah memiliki kemampuan teknologi informasi yang diperlukan untuk
pembelajaran distance learning dan menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS
Kemenhub Gelombang …. Angkatan …. beserta rangkaiannya di Pusat Pengembangan SDM
Aparatur Perhubungan secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”.
Untuk menjadi perhatian:
Formulir Kesediaan yang telah terisi lengkap dan kelengkapan _____________, ______________ 2023
administrasi lainnya dikirim ke email:
diklatbdsf.ppsdmap2023@gmail.com selambat-lambatnya 1 (satu)
minggu sebelum pelaksanaan pembukaan.
(__________________________)
Nama dan Tanda Tangan
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
SEKRETARIAT JENDERAL
JL. MEDAN MERDEKA BARAT NO. 8 TELP : (021) 3811308, 3505006 TLX : 46116 Menhub IA
JAKARTA 10110 FAX : (021) 3522338 Email : pusdatin@dephub.go.id
Call Center: +62.813111111-05 Home Page : www.dephub.go.id
SURATPERNYATAANBEBAS TUGAS
Nomor SP.20 Tahun 2023
Nama : WISMANTONO
NIP : 19710127 199803 1 003
Pangkat : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Biro Sumber Daya Manusia dan Organisasi
�-
Wismantono
NIP . 19710127 199803 1 003